Lytinių ir šlapimo takų navikai

Inkstų navikai: pasireiškimas ir diagnostika

Gerybiniai navikai

Yra du reikšmingi gerybiniai navikai – onkocitoma ir angiomiolipoma. Onkocitomos neįmanoma atskirti nuo inkstų vėžio, tik pagal histologinį tyrimą. Mažos angiomiolipomos simptomų nesukelia, tačiau kai jų skersmuo didesnis nei 4 cm, padidėja kraujavimo rizika. Jos susijusios su tuberozine skleroze, protiniu atsilikimu, epilepsija ir adenoma sebaceum.

Piktybiniai navikai

Inkstų ląstelių karcinoma sudaro 2 proc. suaugusiųjų vėžių, vidutinis diagnozavimo amžius yra 70 metų, o specifinis mirtingumas nuo vėžio – 56 proc. Dėl vis dažnesnio pilvo vaizdinimo tyrimų naudojimo vis didesnė navikų dalis (30-60 proc.) aptinkama atsitiktinai. Kreipusis į gydytoją 30 proc. pacientų randama metastazių.

96 proc. inkstų navikų sporadiniai (išsivystęs savaime), o 4 proc. – paveldimi. Dažniausia paveldima forma yra von Hipel Lindau liga, autosominis dominantinis šeiminio vėžio sindromas, sukeltas 3 chromosomos trumpajame petyje esančio geno mutacijų. Sindromą sudaro inkstų ląstelių karcinoma, tinklainės angiomos, smegenėlių hemangioblastomos, feochromocitomos, inkstų, kasos ir sėklidžių prielipų cistos, kasos sienelių ląstelių vėžiai ir endolimfinio maišelio navikai. Daugiau nei 70 proc. pacientų iki 60 metų amžiaus suserga inkstų vėžiu, o šie vėžiai dažnai yra daugybiniai.

Klinikiniai simptomai pasireiškimo metu

Klasikinė triada, kurią sudaro šono skausmas, hematurija ir šone čiuopiamas darinys, nustatoma tik 10 proc. pacientų. Šiuo metu dažniausiai inkstų navikai randami atsitiktinai (30-60 proc.). pacientai gali kreiptis vien tik dėl hematurijos, taip pat dažni paraneoplastiniai sindromai. Simptomų patiriantiems pacientams didesnė tikimybė rasti pažengusią ligą.

Atliekant klinikinius tyrimus dažnai nerandama jokių patologinių radinių, išskyrus svorio netekimą, kacheksiją (vėžio sąlygotas išsekimas) ar endemiją. Tiriant pilvą gali būti čiuopiamas darinys viršutinėje pilvo dalyje ar šone. Vyrams, kuriems yra inkstų vėžys kairėje, gali būti stebima kairioji varikocelė (sėklidės kraujagyslių išsiplėtimas). Kartais būna kojų limfedema, rodanti limfmazgius išplitusią ligą ar apatinės tuščiosios venos obstrukciją (užkimšimą).

Inkstų navikai : Tyrimai

Įprastus tyrimus turėtų sudaryti bendras šlapimo tyrimas, pilnas kraujo tyrimas, eritrocitų nusėdimo greitis, elektrolitų, kreatinino koncentracijos kraujyje ir kepenų funkcijos testai.

Šiuo metu pirmieji tyrimai, atliekami esant ryškiai hematurijai, yra kompiuterinė tomografija (KT) ar ultragarso tyrimas (UG). Pirmuoju tyrimu gaunami išsamūs anatominiai duomenys, informacija apie limfmazgius ir funkcinė informacija apie abu inkstus. Jei planuojamas nefronus tausojantis gydymas, gali būti išgaunami rekonstruoti vaizdai. Būtina krūtinės ląstos rentgenograma, o visais atvejais, kai inkstų vėžys didesnis nei 3 cm, atliekama krūtinės ląstos KT. Kaulų scintigrafija, kaulų metastazėms aptikti, atliekama tik esant kaulų skausmui ar padaugėjus šarminės fosfatazės (fermentas, kurio konc. ↑ įrant kaulams). Jei yra pagrįstų abejonių dėl darinio inkste kilmės, kartais gali reikėti adatinės biopsijos kontroliuojant ultragarsu ar KT. Esant sutrikusiai inkstų funkcijai gali reikėti atlikti renografiją ar pamatuoti glomerulų filtracijos greitį (GFG).

Inkstų navikai: gydymas

Geriausias inkstų naviko išgydymo būdas yra chirurginis, bet galėjimas pasiekti šį tikslą priklauso nuo ligos stadijos ir vėžio piktybiškumo.

Chirurginio gydymo galimybės

Pagrindinis chirurginis gydymas visuomet buvo radikali nefrektomija (inksto pašalinimas) per pilvą, kuri klasikiniu atveju apima ankstyvą inkstinių kraujagyslių perrišimą ir perinefrinių riebalų, Gerota fascijos, regioninių limfmazgių bei tos pačios pusės antinksčio pašalinimą.

Išplitimas į antinksčius nustatomas 6 proc. visų inkstų vėžių, tačiau rizika didesnė, kai liga yra aukštesnės stadijos ar piktybiškesnė. Antinkstį reikėtų pašalinti, jei vėžys yra viršutiniame poliuje, išplitęs į inkstinę veną ar yra daugybiniai vėžiai. Pavyzdžių iš plataus limfmazgių baseino paėmimas rodo, kad limfmazgiai yra apimti 2-3 proc. pacientų, todėl limfmazgių pašalinimas rekomenduojamas tik tuomet, kai jie padidėję ar išplitimas į juos nustatomas vaizdinimo tyrimais.

Inkstinės arterijos ir apatinės tuščiosios venos pažeidimas reikalauja visiško kepenų mobilizavimo geram priėjimui prie didžiųjų kraujagyslių. Jei vėžys išplinta aukščiau kepenų venų, gali reikėti dirbtinės kraujotakos visam vėžiui išpjauti ir tuščiajai venai pasiekti; šis būdas būtinas, kai vėžys išplinta į dešinįjį prieširdį.

Nefronus tausojančios operacijos

Nefronus tausojančios operacijos dažnai atliekamos pacientams, kurie po radikalios nefrektomijos liktų be inkstų ar jiems reikėtų pakaitinės inkstų terapijos. Tačiau vis dažniau atsitiktinai nustatant inkstų vėžį, daugelis jų yra maži ir juos galima gydyti nefronus tausojančiomis operacijomis net ir tada, kai kitas inkstas funkcionuoja normaliai.

Operacijos gali būti atviros ar laparoskopinės. Jei šiltos išemijos laikas trumpesnis nei 30 min., inksto atšaldyti nereikia. Operacijos metu naudojant ultragarso tyrimą lengviau nustatyti naviko vietą ir jį išpjauti. Navikas išpjaunamas kartu su normalios parenchimos krašteliu, o ne išlukštenamas, nes pastaruoju atveju didelė nevisiško pašalinimo rizika. Jei patenkama į surenkamąją sistemą, ją reikia užsiūti absorbuojamais siūlais, o gijimui paskatinti galima įkišti šlapimtakio stentą. Nupjautame inksto paviršiuje esančios kraujagyslės užsiuvamos ar prideginamos argono lazeriu, užklijuojamos fribrininiais klijais ar užkemšamos hemostazinėmis kempinėlėmis hemostazei (nekraujavimui) užtikrinti.

Laparoskopinės operacijos

Ir radikalias, ir nefroną tausojančias operacijas galima atlikti laparoskopiškai. Tuomet trumpiau gulima ligoninėje ir greičiau grįžtama prie normalaus aktyvumo. Laparoskopijos metu naudojamas vaizdo padidinimas ir padidėjęs spaudimas pilvaplėvės ertmėje, kurį sukelia pneumoperitoneumas (CO2 dujų prileidimas į pilvaplėvės ertmę), lemia mažesnį kraujo praradimą. Patirčiai kaupiantis, laparoskopiškai šalinami vis didesni vėžiai, tačiau daugelyje centrų manoma, kad viršutinė riba laparoskopinei operacijai atlikti yra 7 cm. Laparoskopinės operacijos netinka, kai vėžys yra sudėtingas, išplitęs į kraujagysles, ar yra plačios metastazės į limfmazgius.

Metodai, nesusiję su išpjovimu

Dažniausiai naudojami metodai yra krioabliacija ir radijo dažnių bangų abliacija. Krioabliacija dažniausiai atliekama laparoskopiškai, prieš tai inkstą išpreparavus taip, kad matytųsi vėžys. Per operaciją naudojamas ultragarsas vėžio išplitimui nustatyti, o kriozondai į naviką įkišami per odą, kontroliuojant tiesioginiu matymu. Radijo dažnių energija gali būti perduodama, paprasčiausiai punktavus inkstą, kontroliuojant ultragarsu ar KT.

Liga su metastazėmis

Nurodyta, kad pirminio naviko pašalinimas sukeltų kokią nors metastazių regresiją. Inkstų navikai yra atsparūs gydymui daugeliu chemoterapinių preparatų. Nors gydymas hormonais buvo naudojamas praeityje, aiškių šio gydymo privalumų žmogui įrodymų mažai ar nėra. Todėl metastazėmis išplitusios ligos gydymas apsiriboja imunoterapija interferonu ar interleukinais, atskirai ar derinant. Dažnai atsakas į gydymą tebūna dalinis ir yra nemažai įrodymų, kad pacientams, turintiems mažas plaučių metastazes, arba tiems, kuriems tarp metastazių nustatymo ir nefrektomijos praėję daugiau nei 1 metai, šis gydymas yra naudingiausias.

Esant kepenų ar kaulų metastazių, imunoterapija padeda menkai. Vis dėlto, kai metastazės pavienės, paliatyvinis (palengvinantis) gydymas radioterapija ar vietinis jų išpjovimas gali duoti ilgalaikės naudos. Didžioji plaučių metastazių dalis nėra pavienės, tačiau kartais ilgalaikę ligos kontrolę galima pasiekti, vietiškai išpjovus ir šias metastazes.

Paliatyvus gydymas

Bendrai paėmus, paliatyvaus gydymo gali reikėti pacientams, kai metastazės jau išplitusios. Vis dėlto tokie simptomai kaip kraujavimas ar skausmas gali reikalauti pirminio naviko chirurginio išpjovimo, net jei ir yra metastazių. Tokioje situacijoje simptomus gali palengvinti ir selektyvi radiologinė inkstinės arterijos embolizacija, nors šio gydymo poveikiai trumpalaikiai.

Svarbiausi faktai

• Lokalizuotos inkstų ląstelių karcinomos pagrindinis gydymas yra chirurginis
• Žemesnių stadijų vėžius galima gydyti laparoskopiškai ir nefroną tausojančiomis operacijomis
• Nefronus tausojančių operacijų išeitys, kai vėžiai mažesni nei 4 cm, tokios pačios, kaip ir radikalių nefrektomijų.
• Kai inkstų ląstelių karcinoma metastazavusi, atsakas į gydymą yra blogas.

Vaikų  inkstų navikai

Tik 25 proc. rabdomiosarkomų pažeidžia šlapimo ir lytinių organų sistemą. Vaikų šlapimo ir lytinių organų vėžiai labai jautrūs chemoterapijai, juos gydant chemoterapija dažnai derinama su chirurginiu gydymu, o radioterapija paliekama pažengusios ligos ar atspariems atvejams.

Vilmso navikas

Diagnostika

Vilmso navikas pasireiškia nuo 1 iki 15 metų amžiaus ir yra šiek tiek dažnesnis mergaitėms. Yra keletas šį vėžį lemiančių sindromų, kuriuos atpažinus vaiką reikia reguliariai tikrinti, siekiant užtikrinti ankstyvą diagnostiką ir gydymą. Inkstų anomalijos ar susiliejimas taip pat susijęs su padidėjusia vėžio rizika. Jei inkstas pasagos formos, rizika padidėja aštuonis kartus, galbūt dėl pirminių ląstelių liekanų, randamų šiuose inkstuose.

Pacientai paprastai kreipiasi dėl didelio darinio pilve, o simptomų būna mažai. Kartais būna pilvo skausmas (sukeltas kraujavimo, nekrozės ar kartais naviko plyšimo į pilvaplėvės ertmę) ar hipertenzija. Skiriama nuo kitų inkstų navikų, antinksčių neuroblastomos, hepatoblastomos ar nepiktybinių inkstų darinių, taip pat ir hidronefrozės.

Pradiniai tyrimai – tai įprasti kraujo ir šlapimo tyrimai dėl kitų vėžių žymenų. Kreipiantis į gydytoją, plaučių ir limfmazgių metastazių yra 11 proc. pacientų. Kompiuterinės tomografijos tyrimai padeda nustatyti pradinę stadiją ir gydymo strategiją. Prieš pradedant chemoterapiją, naviko histologijai patvirtinti galima paimti biopsiją kontroliuojant KT, nors paprastai užtikrintą diagnozę nustatyti ir gydymą pradėti galima ir be biopsijos.

Gydymas

Visus pacientus reikėtų gydyti ir chirurgiškai, ir chemoterapija. Paskyrus priešoperacinę chemoterapiją, inkstų navikai dažniausiai susitraukia, todėl sumažėja kraujavimo ar plyšimo rizika operacijos metu ir lengviau pašalinti naviką be komplikacijų. Chemoterapija taip pat gali sumažinti metastazinį išplitimą ir stabilizuoti ar pašalinti išplitimą į apatinę tuščiąją veną.

Priešoperacinei chemoterapijai naudojami du preparatai: vinkristinas ir aktinomicinas. Operacija leidžia nustatyti galutinę stadiją ir naviko piktybiškumo laipsnį, kuriais remiamasi, skiriant pooperacinį gydymą ir jo trukmę. Vėliau gali būti pridedamas trečiasis preparatas, doksorubicinas. Vėliau pasirenkami vaistai naudojami pasirinktinai. Radioterapija naudojama esant liekamajai pilvo ligai ir gydymui atspariems navikams.

Prognozė

Jei histologinis naviko potipis yra nepalankus, kaip būna 10 proc. pacientų, prognozė nėra tokia gera ir reikia intensyvesnės chemoterapijos. Abipusė liga būna 10 proc. pacientų ir inkstų funkcijai išsaugoti tokiais atvejais reikia konservatyvesnio gydymo, bent jau vieno iš inkstų. Kai kuriems nuo abipusių navikų gydytiems vaikams vėliau reikės dializės ar inkstų transplantacijos su imunosupresija. Tai geriausia atlikti kuo vėliau po operacijos, siekiant sumažinti ligos pasikartojimo riziką.

Pasikartoja mažiau nei 25 proc. Vilmso navikų ir paprastai tai įvyksta per 1 metus po nefrektomijos. Gydoma vėliau pasirenkamu vaistų deriniu, chirurgiškai ir radioterapija. Antrinės piktybinės ligos būna 1 proc. po 10 metų, tačiau 8,5 proc. po 20 metų. Jie dvigubai dažnesni, jei naudota radioterapija.

Rabdomiosarkoma

Rabdomiosarkomos formuojasi iš lygiųjų raumenų, jaunesniems nei 10 metų amžiaus pacientams ir yra šiek tiek dažnesnės berniukams. 50 proc. navikų pasireiškia iki 5 metų amžiaus. Šlapimo ir lytinių organų rabdomiosarkomos paprastai vystosi iš šlapimo pūslės, priešinės liaukos ar makšties.

Pirmieji simptomai yra matomas ar čiuopiamas darinys pilve, dubenyje ar tarpvietėje ar šlapimo takų simptomai. Iš pradžių dažniausiai apžiūrima ultragarsu, o vėliau atliekamas KT ar magnetinio rezonanso tomografijos tyrimas (MRT) naviko anatomijai ir kilmei nustatyti. Metastazės, kreipiantis į gydytoją, yra dažnos ir randamos 25 poc. pacientų, daugiausia plaučių ir kaulų.

Pradinis gydymas yra simptomų palengvinimas, o vėliau atliekama endoskopija ir paimama biopsija diagnozei patvirtinti. Pirminės operacijos susijusios su dideliu audinių išpjovimu dubenyje ir (ar) žarnyno apeinamosiomis operacijomis, kurios gali sukelti impotenciją ir nevaisingumą. Todėl šiuo metu iš pradžių naudojama chemoterapija, o vėliau atliekamos konservatyvesnės operacijos. Užbaigus chemoterapijos kursą, planuojama operacija likusiems naviko audiniams pašalinti. Radioterapija naudojama esant navikams, atspariems chemoterapijai, didelio piktybiškumo histologiniams potipiams ar pacientams, kurių navikas nebuvo pašalintas radikaliai.

Šlapimo pūslės vėžio simptomai ir diagnostika

Etiologija

Pasaulyje šlapimo pūslės navikai dažniausiai išsivysto iš šlapimo takų gleivinės (urotelio) pereinamųjų ląstelių (pereinamųjų ląstelių karcinoma). Jų atsiradimą nulemia į šlapimą patekę įvairūs kancerogenai. Epidemiologinių tyrimų rezultatai rodo, kad dauguma šlapimo pūslės navikų atsiranda dėl tabako rūkymo. Šlapimo pūslės vėžys dažniau nustatomas vyrams nei moterims (santykiu 3:1).

Šlapimo pūslės vėžio simptomai

Hematurija (kraujas šlapime) yra vienas pagrindinių šlapimo pūslės vėžio požymių. Be to, sergantieji šlapimo pūslės vėžiu gali skųstis protarpiniu skausmingu šlapinimusi. Visi pacientai, kuriems pasireiškia makroskopinė hematurija, turi būti išsamiai ištirti. Mažiau jaudintis reikėtų, jei makroskopinė hematurija nustatoma jaunoms moterims, sergančioms šlapimo pūslės uždegimu. Tais atvejais, kai, nepaisant šlapimo takų infekcijos gydymo, išlieka hematurija, moteris reikėtų tirti, ar neišsivystęs vėžys.

Kartais šlapimo pūslės vėžys pasireiškia šlapimo takų infekcija ir atsitiktinai nustatomas ultragarsinio tyrimo metu. Esant iritaciniams šlapinimosi simptomams be infekcijos požymių ir hematurijos, reikia įtarti karcinomą in situ (ikivėžinė karcinomos forma).

Daugiau nei 90 proc. šlapimo pūslės vėžių yra pereinamojo epitelio karcinomos, kurių spektras – nuo gerai diferencijuotų navikų su nedideliu piktybiškumo potencialu iki agresyvių su metastazėmis išplitusių vėžių. Nors ilgą laiką vyravo požiūris, kad šlapimo pūslės vėžiai būna paviršiniai ir gilieji, šiuo metu jau aišku, kad viskas yra kur kas sudėtingiau ir egzistuoja tarpinės rizikos ir įvairiai besielgiančių navikų.

Šlapimo pūslės vėžio klasifikacija

Šlapimo pūslėje aptinkami navikų tipai išvardinti. Vakarų kraštuose pereinamųjų ląstelių karcinoma yra pats dažniausias tipas (95 proc. atvejų). Manoma, kad didžiąją dalį šlapimo pūslės vėžių šiuo metu sukelia rūkymas. Nors nustatyta profesinė, su tam tikrų cheminių medžiagų poveikiu susijusi, rizika, daugelis šių cheminių medžiagų nebenaudojamos.

Simptomai

Svarbiausias šlapimo pūslės vėžio simptomas yra aiški hematurija, nors juosteliniu testu nustatoma hematurija be jokių kitų simptomų taip pat dažna. Kraujavimas dažniausiai sukelia skausmo ir kraujo būna visoje šlapimo srovėje. Šlapime gali būti krešulių ar nuosėdų, pastarųjų atsiranda iš naviko nekrozės ar degeneravusio krešulio. Esant navikams ar karcinomai in situ (ankstyvajai vėžio stadijai), gali būti jaučiamas viršgaktinis, šlaplės ar varpos galo skausmas ir apatinių šlapimo takų simptomai. Jei invazyvus navikas sukėlė hidronefrozę, gali atsirasti šono skausmas. Šlapimo pūslės navikai hidronefrozę gali sukelti tik dėl invazijos į šlapimtakį ir jo obstrukcijos šlapimo pūslėje, tačiau šlapimtakio navikai ar šlapimo pūslės navikai, įaugę į šlapimtakio angą, gali užkimšti šlapimtakį vien dėl savo dydžio, net kai yra paviršiniai.

Klinikinis ištyrimas

Atliekant klinikinius tyrimus retai nustatoma kokių nors patologinių radinių, nors retais atvejais gali būti čiuopiama šlapimo pūslė, jei joje yra krešulių, ypač kai pacientas kreipiasi skubiai dėl kraujavimo ir skausmo. Atliekant tyrimą per tiesiąją žarną reikia įvertinti priešinę liauką.

Tyrimai

Esant hematurijai, reikėtų atlikti šlapimo pasėlį, patikrinti šlapimą dėl proteinurijos (baltymas šlapime) ir nusiųsti šviežią šlapimą citologiniams tyrimams atlikti. Piktybinės pereinamojo epitelio ląstelės šlapime dažniausiai rodo arba didelio piktybiškumo kapiliarinį naviką, arba karcinomą in situ: teigiamas šlapimo citologinis tyrimas retai kada būna gerai diferencijuoto ar vidutinės diferenciacijos laipsnio ligos atveju, kuri būna daugeliu šlapimo pūslės vėžio atveju.

Vaizdinimo tyrimai

Viršutinių šlapimo takų vaizdiniai tyrimai atliekami hidronefrozei dėl šlapimtakio obstrukcijos paneigti. Kompiuterinės tomografijos (KT) ar magnetinio branduolio rezonanso (MRT) tyrimai padeda nustatyti vietinį šlapimo pūslės vėžio išplitimą ir regioninę limfadenopatiją, kai limfmazgių skersmuo yra didesnis nei 1 cm.

Citoskopija (vidinė šlapimo pūslės apžiūros procedūra)

Didžioji dalis citoskopijų šiuo metu atliekamos ambulatoriškai ar vienos dienos stacionare, naudojant lankstų citoskopą. Tai leidžia greitai ištirti šlaplę, priešinės liaukos duobę ir šlapimo pūslę, atlikus vietinę nejautrą, dėl to sumažėja procedūros nemalonumas pacientui ir galima greitai ištirti daug pacientų. Jei šlapimo pūslės pokyčių nėra, pacientą galima nuraminti. Jei šlapimo pūslėje aptinkamas navikas, galima aptarti diagnozę ir sudaryti planą, kaip ligą gydyti, atsižvelgiant į kiekvieno paciento aplinkybes. Tokiu atveju pacientas žino, ko gali tikėtis vėliau. Naviko pašalinimo laiką galima atitinkamai suplanuoti.

Šlapimo pūslės vėžio gydymas

Daugelį pacientų, sergančių šlapimo pūslės vėžiu, galima gydyti paprastais metodais, kai rimtų pasekmių sveikatai tikimybė maža. Jei liga progresuojanti ir invazyvi, kai kurie pacientai turi būti gydomi intensyviau.

Daugelio specialistų komandos

Tokios specialistų komandos nariai yra urologas, tam tikros specializacijos slaugytojos, onkologai, patologai ir radiologai. Siekiant užtikrinti nuolatines aukštos kokybės paslaugas, būtina aptarti kiekvieną pacientą, atsižvelgiant į esamus gydymo protokolus ir skirtingas ligos stadijas bei piktybiškumo laipsnius. Komandinis darbas taip pat leidžia tinkamai aptarti paciento vaizdinimo tyrimų ir patologinės medžiagos tyrimų rezultatus.

Paviršinis šlapimo pūslės vėžys

Paviršinis šlapimo pūslės vėžys neišplinta į raumenį ir pagal stadiją ir piktybiškumo laipsnį klasifikuojamas kaip mažos ar didelės progresavimo rizikos.

Mažos rizikos paviršinė liga

Didžiąją šlapimo pūslės vėžius gydančių urologų darbo dalį sudaro naujų ar pasikartojusių mažos rizikos vėžių gydymas. Pasikartojusi mažos rizikos liga gydoma, atliekant citoskopiją, paimant biopsiją ir atliekant atsikartojusių navikų diatermiją, skyrus vietinę ar spinalinę nejautrą, vienos dienos stacionare ar paguldžius į ligoninę, atsižvelgiant į atsikartojusio naviko savybes ir paciento aplinkybes.

Vidinė šlapimo pūslės terapija pagerino mažos rizikos pacientų gydymą ir sumažino atsikartojimų dažnį. Pacientams reikėtų atlikti reguliarias citoskopijas lanksčiu citoskopu, remiantis vietinėmis rekomendacijomis. Jeigu daugelį metų liga neatsikartojo, pacientus galima išbraukti iš reguliarių citoskopijų sąrašo ir toliau stebėti jų būseną, remiantis simptomais ir kasmet atliekant kraujo šlapime tyrimą.

Didelės rizikos liga

5 metų ligos išplitimo į raumenis rizika, kai šlapimo pūslės vėžio stadija yra pT1G3 ar carcinoma in situ, yra 50 proc. ir 70 proc. atitinkamai. Gydant šią grupę labai svarbi vidinė šlapimo pūslės terapija, ypač BCG (vakcinos prieš tuberkuliozę sukėlėjas). Vis dėlto didelė progresavimo rizika reiškia, kad indikuotina ankstyva cistektomija (šlapimo pūslės pašalinimas), nes po šios operacijos išgijimo tikimybė didžiausia, nors ir su ryškaus ligotumo ir gyvenimo būdo pokyčių sąlyga. Taikant vidinę šlapimo pūslės terapiją, išgis 30 proc. pacientų ir bus išvengta sunkios operacijos.

Į raumenis išplitęs šlapimo pūslės vėžys

Radikali cistektomija

Invazyvus šlapimo pūslės vėžys paprastai gydomas radikalia cistektomija, nors plačiai naudojama ir radioterapija su šlapimo pūslę tausojančiomis operacijomis. Nėra aiškių cistektomijos pranašumų prieš radioterapiją. Cistektomija paprastai atliekama, esant invazyviai ligai, kai nėra išplitimo į regionimius limfmazgius ar tolimų metastazių įrodymų. Biopsiją iš šlaplės reikėtų paimti prieš cistektomiją, kad prireikus šlaplę galima būtų pašalinti kartu su šlapimo pūsle, jei joje yra navikas. Užtvariniai, išoriniai ir vidiniai klubiniai limfmazgiai pašalinami cistektomijos metu ir suteikia dar daugiau informacijos stadijai nustatyti. 20 proc. pacientų, kuriems prieš operaciją buvo nustatyta organu apsiribojanti liga, randama mikroskopinių metastazių limfmazgiuose, tačiau jei limfmazgiai pažeisti nestipriai, išgyvenamumas po 5 metų yra 30 proc. Vyrams priešinė liauka šalinama kartu su šlapimo pūsle ir 30 proc. jų randamas mikroskopinis priešinės liaukos vėžys, nors po operacijos retai kada reikia tolesnio gydymo. Patyrusiose rankose cistektomijos mirtingumas turėtų neviršyti 2 proc., nors didelių komplikacijų dažnis yra 25 proc.

Vėlesnis šlapimo drenavimas

Po cistektomijos dažniausiai šlapimas drenuojamas per išorinę stomą, paprastai iš klubinės žarnos rezervuaro. Vis dėlto vis plačiau naudojamos šlapimo pūslės sukūrimo operacijos, nes jos leidžia motyvuotiems pacientams šlapintis normalesniu būdu be išorinės stomos.

Chemoterapija

Gydant pereinamojo epitelio karcinomą, plačiai ir gana sėkmingai naudota platinos chemoterapija. Geriausia įrodyta šio gydymo nauda prieš radikalų chirurginį gydymą. Išgyvenamumą ji padidina 5 proc., palyginti su cistektomija ar radioterapija, todėl vis plačiau naudojama. Dažniausiai naudojamas rėžimas, kurį sudaro metotreksatas, vinblastinas, doksorubicinas ir cisplatina (M-VAC). Šio režimo sukeliamas mirtingumas beveik 4 proc., daugiausia susijęs su toksiškumu inkstams ir kraujodarai.

Vidinė šlapimo pūslės chemoterapija

Vidinė šlapimo pūslės chemoterapija naudojama dideliems naviko tūriams iš šlapimo pūslės pašalinti ir abu gydymo tipai gali būti naudojami atsikartojimo profilaktikai. Manoma, kad BCG yra stipresnis gydymo metodas, tačiau jis atitinkamai turi ir daugiau nepageidaujamų poveikių, dėl to šis gydymas paliekamas esant didesnės rizikos ligai.

Paliatyvusis šlapimo pūslės vėžio gydymas

Skausmas, kraujavimas ir fistulių atsiradimas yra tipiškos vėlyvųjų šlapimo pūslės vėžio stadijų komplikacijos. Nepagydomos ligos atvejais galima imtis pačių įvairiausių metodų, kad būtų išvengta invalidumą sukeliančių ligos simptomų.

Šiems pacientams turi būti optimaliai kontroliuojamas skausmas, gali būti naudojamos paliatyvios radioterapijos ir chemoterapijos priemonės, kurios padėtų užtikrinti maksimalų pasitenkinimą gyvenimu bei sumažintų skausmą ir kraujavimą.

Šlapimo nukreipimas ar net cistektomija naudojamos kaip paliatyvios priemonės, kada reikia sumažinti kraujavimą, skausmą.

Kai šlapimo pūslės vėžys sukelia abiejų pusių šlapimtakių obstrukciją ir inkstų funkcijos nepakankamumą, rekomenduojama atlikti nefrostomiją.

Inkstų geldelių ir šlapimtakių navikai

Didžioji dalis iš šlapimtakių geldelių kilusių navikų yra pereinamojo epitelio karcinomos (PEK). PEK priežastys viršutiniuose šlapimo takuose apskritai yra tokios pačios, kaip PEK priežastys šlapimo pūslėje. Mažiau nei 10 proc. visų PEK vystosi iš viršutinių šlapimo takų.

Diagnostika ir skirstymas į stadijas

Pacientams, kurie jau stebimi dėl šlapimo pūslės karcinomos, reikėtų reguliariai atlikti viršutinių šlapimo takų vaizdinius tyrimus PEK paneigti, net jei šlapimo pūslėje liga neatsikartoja. Esant anksčiau diagnozuotam šlapimo pūslės vėžiui, PEK viršutiniuose šlapimo takuose aptinkama po to, kai patikrinamosios citoskopijos metu patologinių radinių nerandama, o šlapimo citologiniame tyrime nustatoma piktybinių ląstelių.

Pacientai paprastai kreipiasi dėl hematurijos, juosmens skausmo, čiuopiamo darinio arba atsitiktinai dėl kitų simptomų atliekant vaizdinimo tyrimus yra nustatoma hidronefrozė (skysčio susikaupimas inksto geldelėje) ar inkstų darinys. Esant hematurijai, reikėtų ištirti pagal anksčiau aprašytus metodus. Viršutinių šlapimo takų PEK diagnozė dažniausiai nustatoma, atlikus ultragarsinį ar intraveninės urogramos tyrimą. Kompiuterinės tomografijos (KT) ar magnetinio rezonanso tomografijos (MRT) tyrimus galima naudoti diagnozei patvirtinti, taip pat ligos stadijai nustatyti, ir naviko, ir limfmazgių.

Radikalus gydymas

Esant iš pažiūros apribotam navikui inksto geldelėje ir priimtinai kito inksto funkcijai įprastinis gydymas yra radikali nefroureterektomija, kai kartu išpjaunami inkstas, antinkstis ir visas šlapimtakis su šlapimo pūslės lopu. Šlapimo pūslės lopą reikia pašalinti tam, kad būtų užtikrintas viso šlapimtakio pašalinimas. Jei dalis šlapimtakio paliekama, jį vėliau labai sunku tirti vaizdinimo tyrimais ir paneigti PEK vystymąsi šlapimtakio bigėje. Atsikartojančios PEK šlapimtakio bigėje dažnai pasireiškia vėlai ir vietiškai išplinta dar prieš atsirandant simptomams.

Radikalaus gydymo alternatyvos

Yra daugybė situacijų, kai gali reikėti kitokių gydymo metodų nei radikali nefroureterektomija ar laparoskopinė operacija.

Endoskopinį gydymą galima atlikti arba retrograniškai (iš apačios) per šlapimtakį, arba anterogradiškai (iš viršaus) per inkstą perodinio priėjimo būdu. Naviką galima gydyti elektrorezekcija ar lazerine abliacija. Vietinis atviras išpjovimas taip pat gali tikti, ypač kai šlapimtakio navikas yra gerai diferencijuotas ir ant kojytės. Šlapimtakio segmentas paprasčiausiai išpjaunamas ir atliekama jo reimplantacija į šlapimo pūslę arba tiesioginė likusių šlapimtakio dalių anastomozė. Kartais reikia apsvarstyti vietinio inkstų geldelės navikų išpjovimo ar dalinės nefrektomijos galimybę.

Varpos vėžys

Varpos vėžys išsivysčiusiose šalyse yra retas ir juo serga tik neapipjaustyti vyrai.

Paplitimas

Didžiausias šios ligos dažnis Afrikoje, Azijoje ir Pietų Amerikoje, o Europoje varpos vėžys yra retas, juo sega tik 1 iš 100 000 vyrų. 99 proc. varpos vėžių yra plokščialąstelinės karcinomos, o likusieji – melanomos, pamatinių ląstelių karcinomos ir limfomos. Naujagimių apipjaustymas turi apsauginį poveikį. Vėžys apima tik apyvarpę 25 proc., o tik varpos galvą 50 proc. ; varpos kūnas pažeidžiamas retai.

Priešpiktybinės būklės

Žmogaus papilomos viruso (ŽPV) 16 ir 18 potipiai yra dažniausiai susiję su lytinių organų vėžiais. ŽPV 16 DNR randama 50 proc. varpos vėžių ar displazijos plotų.

Klinikiniai radiniai

Didžioji dalis pacientų, sergančių varpos vėžiu, yra neapipjaustyti vyrai, o stebimas ar čiuopiamas darinys po apyvarpe. Kirkšnių limfadenopatija nustatoma 60 proc. pacientų, jiems kreipusis į gydytoją. Dažnai ją sukelia antrinė infekcija. Vis dėlto 20 proc. pacientų, kurių limfmazgiai nečiuopiami, randama nedidelių metastazių limfmazgiuose.

Diagnostika

Apipjaustymas su bioptato paėmimu yra pagrindinis diagnostikos metodas ir yra būtinas prieš paskiriant gydymą. Pirminio pažeidimo stadija nustatoma, remiantis klinikiniu ištyrimu, nors ultragarso tyrimais ir magnetinio rezonanso tyrimas gali būti naudingi, įvertinant kempinkūnių pažeidimą. Po pirminės biopsijos didelės rizikos ligos atveju galima atlikti dinaminę scintigrafiją ar bandomąją limfmazgių biopsiją, siekiant išvangti nereikalingos limfadenektomijos.

Limfinių mazgų pažeidimas diagnostikos metu

Nustatyta, kad 55 proc. nustatant diagnozę čiuopiamų limfmazgių yra reaktyvūs. Esant mažos rizikos ligai, rekomenduojama atidžiai ištirti limfmazgius pakartotinai po gydymo antibiotikais. Jei po gydymo antibiotikais limfmazgiai išlieka padidėję, gali reikėti aspiracinės, šerdinės ar atviros biopsijos. Jei kirkšniniuose limfmazgiuose yra naviko audinių, atliekami pilvo ir krūtinės kompiuterinės tomografijos (KT). Kaulų scintigrafija indikuotina tik tais atvejais, kai pacientas skundžiasi kaulų skausmais.

Pirminių navikų gydymas

Pirminio naviko gydymas išlieka ginčytinas klausimas. Nors tikslas yra pašalinti pirminį naviką, vis labiau domimasi konservatyvia chirurgija, išlaikančia kosmetinę išvaizdą ir normalią lytinę bei šlapinimosi funkciją.

Mažos ir vidutinės rizikos vėžiai

Galimi gydymo būdai – lazerinė terapija, krioterapija, fotodinaminė terapija, vietinė chemoterapija, radioterapija, branchiterapija ir operacija. Jei tikėtina, kad paciento būklė nebus stebima optimaliai, paprastai siūloma radikali operacija. Išorinių spindulių terapija ir brachiterapija išgydo 56 proc. ir 70 proc. atvejų atitinkamai. Dažnos komplikacijos – telangiektazijos, šlaplės susiaurėjimas ir šlaplės angos stenozė. Naudojant visus gydymo metodus, vietinio ligos atsikartojimo dažnis yra panašus (15-25 proc.).

Didelės rizikos vėžiai

Reikalinga radikali operacija (dalinė ar visiška amputacija, atsižvelgiant į vietinį ligos išplitimą).

Vietinis ligos atsikartojimas

Dalinė ar visiška amputacija rekomenduojama, kai neįrodytas išplitimas į kempkūnius. Jei liga yra išplitusi, gali būti pateisinamas konservatyvus gydymas.

Limfinių mazgų gydymas

Nečiuopiami limfmazgiai

Mažos rizikos pacientams limfmazgių metastazės randamos mažiau nei 20 proc., todėl stebėjimas yra optimali priemonė. Jei tikėtina, kad būklė bus stebima netinkamai, atliekama modifikuota kirkšnių limfmazgių limfadenektomija (pašalinimas). Ligotumas po šios operacijos mažesnis nei po radikalesnių limfadenektomijų.

Vidutinės rizikos pacientams naudinga atlikti dinaminę bandomąją limfmazgių scintigrafiją ir paimti pavyzdžių. Jei limfmazgiuose naviko nerandama, atliekama modifikuota limfadenektomija.

Didelės rizikos grupėje slaptos metastazės stebimos 70 proc. pacientų. Reikėtų atlikti modifikuotą limfadenektomiją, tačiau jei operacijos metu paimtų pavyzdžių šaldytuose pjūviuose esama naviko audinių, procedūra galima paversti radikalia limfadenektomija.

Čiuopiami limfmazgiai

Jei limfmazgiai čiuopiami po gydymo antibiotikais ir po adatinės ar šerdinės biopsijos ir patvirtinama, kad juose yra naviko audinių, reikėtų atlikti radikalią limfadenektomiją. Nors pooperacinis ligotumas yra didelis, tokiu būdu būtų įmanoma išgydyti 15-55 proc. pacientų.

Fiksuoti kirkšnies limfmazgiai

Tokie limfmazgiai gydomi pirmine chemoterapija, po kurios atliekama radikali limfadenektomija.

Čiuopiami kirkšnies limfmazgiai po pirminio gydymo

Kadangi kitos pusės limfmazgių pažeidimas būna 30 proc. pacientų, rekomenduojama abipusė radikali kirkšnies limfmazgių limfadenektomija. Vis dėlto jei pacientui išsivysto vienpusė limfadenopatija po ilgo laiko ir metastazių yra ne daugiau nei viename limfmazgyje, ligos atsikartojimo kitoje pusėje rizika yra tik 10 proc. ir rekomenduojama toliau stebėti paciento būklę.

Pagrindinės radikalios kirkšnies limfmazgių limfadenektomijos komplikacijos yra odos riebalų nekrozė, limfedema, seromos susidarymas, giliųjų venų trombozė ir plaučių arterijos embolizacija.

Išplitusi liga

Jei randamas fiksuotas kirkšnies limfmazgis, prieš operaciją gali reikėti pirminės chemoterapijos, naudojant platinos preparatus ir 5 fluorouracilą. Atsakas stebimas 70 proc., o išgyvenamumas – 23 proc. Panašūs gydymo rėžimai naudojami ir išplitusiai ligai gydyti, tuomet dalinis ar visiškas atsakas nustatomas 30 proc. pacientų.

Sėklidžių ir kapšelio navikai

Sėklidžių navikai

Dažnis ir etiologija

Sėklidžių vėžys yra dažniausias 15-35 metų amžiaus vyrų vėžys, tačiau sudaro tik 1-2 proc. visų vyrų vėžių. 2 proc. ligonių turi šia liga sergantį šeimos narį, o 80 proc. invazyvių navikų turi papildomą 12p chromosomos kopiją. Žinomi keli veiksniai, nulemiantys sėklidžių vėžį. Daugelis pacientų suserga trečiuoju ar ketvirtuoju dešimtmečiu, bet spermatocitine seminoma ir limfoma serga ir vyresnio amžiaus pacientai.

Klinikiniai simptomai ir ištyrimas

Dažniausiai šis vėžys pasireiškia neskausmingu vienpusiu kapšelio padidėjimu. 20 proc. pacientų turėję kapšelio traumą, tai gali sukinti diagnostiką. Pacientai dažnai vėlai kreipiasi į gydytoją ir tai neigiamai paveikia prognozę. Simptomai, sukelti metastazių, reti, bet ginekomastija (krūtų padidėjimas vyrams) nustatoma 2 proc. pacientų. Kapšelio klinikinio ištyrimo metu randamas darinys sėklidės kūne, nors dėl antrinės vandenės sėklidės gali būti neįmanoma apčiuopti. Diagnozė patvirtinama, atlikus sėklidžių ultragarso tyrimą, kurio metu matomas darinys sėklidėje. Navikų žymenys gali padėti diagnozuojant, tačiau naudingesni yra stebint atsaką į gydymą ir nustatant, ar pacientas patenka į mažos, vidutinės ar didelės rizikos grupę.

Chirurginis gydymas

Sėklidžių vėžys gydomas radikalia orchiektomija (sėklidės pašalinimas) per kirkšnies pjūvį, stengiantis nepažeisti kapšelio limfagyslių. Net jei yra matastazių, pirminis navikas turi būti pašalintas, nes chemoterapija nėra tinkamai išgydomas. Visiems pacientams siūloma spermą dėti į banką ir ją saugoti, o operacijos metu gali būti įdedamas sėklidės protezas. Vis dar ginčijamasi, ar reikėtų atlikti kitos sėklidės biopsiją karcinomai in situ paneigti.

Prognozė

Pirmos stadijos ligą paprastai galima išgydyti visiems pacientams. Jei ligos stadija didesnė, visiška remisija būna 80-90 proc. pacientų. Pacientams, kuriems gydymas nepadeda, ir 10 proc. pacientų, kuriems liga atsikartoja, galima naudoti vėliau pasirenkamus chemoterapinius preparatus, tačiau tokiems pacientams paprastai atliekamas radikalus retroperitoninių limfmazgių išpjovimas. 60 proc. pacientų randama liekamųjų metastazių limfmazgiuose.

Kapšelio navikai

Plokščialąstelinė kapšelio odos karcinoma šiuo metu yra labai reta, išskyrus tuos atvejus , kai veikė išoriniai kancerogenai. Dažna ankstyva invazija į kapšelio struktūras ir kirkšninius limfmazgius. Gydoma plačiu vietiniu naviko išpjovimu, defekto pridengimu odos lopais ir kartu pažeistų limfmazgių išpjovimu.