Inkstų akmenligė – tai viena iš labiausiai paplitusių urogenitalinės sistemos ligų. Dažniausiai serga pacientai darbingo amžiaus, tarp 20 ir 40 metų. Vyrams pasitaiko dažniau negu moterims. Sergančiųjų registro nėra, tačiau manoma, kad Lietuvoje liga paplitusi 2-3 proc. gyventojų. Geografiniu atžvilgiu inkstų akmenligė labiau paplitusi karšto klimato zonose, dažnesnė tarp indoeuropiečių rasės. Būdingas dažnas recidyvų skaičius. Kalcio oksalato turintys akmenys po 10 metų recidyvuoja (atsinaujina) 50 proc. negydytų pacientų.
ETIOLOGIJA
Genetinės priežastys. Nėra aiškiai įrodyta, nors žinomas šeiminis polinkis sirgti šia liga. Sutinkama kai kurių genetinių sutrikimų atveju: šeimyninės inkstų kanalėlių acidozės, cistinurijos, įgimtos ksantinurijos.
Cheminiai veiksniai, nulemiantys šlapimo takų akmenų susidarymą. Šlapime ištirpusių cheminių medžiagų koncentracijos padidėjimas skatina akmenų susidarymą. Susidaro kristalizacijos židinys, apie kristalizacijos židinį formuojasi akmuo. Šis procesas priklauso nuo koncentracijos, temperatūros, pH, kitų cheminių medžiagų šlapimą sudarančių medžiagų. Manoma, kad šlapimas turi specialių inhibitorių, nulemiančių didelę medžiagų koncentraciją be nuosėdų.
Mineralinių medžiagų metabolizmas. Šiuo metu manoma, kad medžiagų apykaitos tipas turi didelę įtaką akmenų formavimuisi. Ypatingas dėmesys skiriamas kalcio, fosforo ir magnio apykaitai, kurią nulemia vitaminas D ir parathormonas (prieskydinių liaukų gaminamas hormonas). Akmenys pagal sudėtį skirstomi į kalcio turinčius (kalcio oksalatai, kalcio fosfatai) ir kalcio neturinčius (infekcinės kilmės fosfatai ir karbonatai, uratai, cistininiai akmenys).
SPECIFINIAI INKSTŲ AKMENLIGĖS RIZIKOS VEIKSNIAI
LIGOS, KURIŲ METU FORMUOJASI AKMENYS
MEDIKAMENTAI, SUSIJĘ SU AKMENŲ FORMAVIMUSI
ANATOMIJOS YPATYBĖS, SKATINANČIOS AKMENŲ SUSIDARYMĄ
Kaip matome, galimų etiologinių veiksnių yra daug, ir ne visi yra aiškiai nustatomi. Todėl etiologinėse klasifikacijose apie pusę inkstų akmenligės atvejų vadinama idiopatine arba be aiškios priežasties.
AKMENLIGĖS GYDYMAS
Inkstų akmenys
Šiuo metu yra penki inkstų akmenligės gyydmo metodai:
KONSERVATYVUS GYDYMAS
Konservatyvus nedidelių akmenų gydymas turi nemažai šalininkų. Tik vienas atsitiktinių imčių tyrimas įrodė, kad tokie akmenys geriau gydomi atliekant ekstrakorporinę smūginės bangos litotripsiją. Be to, nedideli, iki 6 mm, akmenys dažnai keičia padėtį, migruoja į šlapimtakius ir pasišalina patys. Nežinant tikslios akmens sudėties, konservatyvus gydymas apsiriboja pakankamo kiekio skysčių paskyrimu (2-3 l per parą) ir patarimu specialiai netaikyti dietos apribojimų, valgyti įvairų maistą. Tik žinant akmens sudėtį ir medžiagų apykaitos tipą, gydoma dieta, akmenis tirpdančiais preparatais.
EKSTRAKORPORINĖ SMŪGINĖS BANGOS LITOTRIPSIJA
Šis metodas efektyvus gydant akmenis, kurių maksimalus diametras <2 cm, ir kada nėra obstrukcijos, kuri gali sutrukdyti akmens fragmentų pasišalinimą. Procedūra atliekama dienos stacionare, nereikia bendros nejautros. Kai akmenys dideli ar kieti, gali prireikti daugiau nei vienos litotripsijos procedūros. Gydant didelius akmenis yra didesnė rizika, kad akmenys sukels šlapimtakių obstrukciją (užkimšimą), kuriai gydyti reikės atlikti endoskopinę procedūrą.
RETROGRADINĖ RENOSKOPIJA
Atliekant lanksčią fibrooptinę uretrorenoskopiją, per šlaplę ir šlapimo pūslę, šlapimtakius patenkama į inkstų kolektorinę sistemą ir ten lazeriu akmuo suskaldomas. Šiuo būdu galima suskaldyti akmenis iki 2-3 cm, kurie nepasiduoda ekstrakorporinei litotripsijai. Metodas invazinis, reikalinga spinalinė ar bendra nejautra.
PERKUTANINĖ NEFROLITOTRIPSIJA
Šiuo metodu gydomi akmenys, kurių diametras >2 cm. Kontroliuojant fluoroskopu per iki 1 cm išplėstą taką juosmenyje iš išorės patenkama į kolektorinę inkstų sistemą. Per nefroskopą įvairiais įrankiais suskaldomas akmuo ir pašalinami jo fragmentai. Platus darbinio instrumento kanalas ir galingi kontaktinės litotripsijos prietaisai šį metodą daro labai efektyvų, kai akmenys dideli. Metodas invazinis, reikalinga bendra ar aukšta spinalinė nejautra.
ATVIRA OPERACIJA
Ji atliekama retai. Tai akmenys, kurie užpildo visą kolektorinę sistemą, kai endoskopinius instrumentus įkišti komplikuota ar neįmanoma. Atliekamos nefrolitotomijos ar pielolitotomijos. Inkstai, kurie išsaugojo <10 proc. bendros inkstų funkcijos, yra visuomet pašalinami. Plati inkstų, aplinkinių struktūrų fibrozė laparoskopinę nefrektomiją padaro sudėtingą. Nefrosklerozinių inkstų atveju ar kai nėra sunkaus uždegimo ar randinio proceso, laparoskopinės operacijos plačiai atliekamos.
Šlapimtakių akmenys
Yra žinoma, kad nedideli inkstų akmenys per šlapimtakius pasišalina patys.
Gydoma, kai akmuo įstringa šlapimtakyje ir sukelia akmenligės skausmų priepuolį. Gydymo tikslai yra trys: skausmo sumažinimas, akmenų migracijos skatinimas, obstrukcijos ir besikartojančių priepuolių prevencija.
1. SKAUSMO MALŠINIMAS.
Diklofenako natris.
Indometacinas.
Ibuprofenas.
Metamizolis (methamizol).
Tramadolis.
Morfinas.
2. PAKANKAMA HIDRATACIJA.
Jei nėra pykinimo, pilvo pūtimo, rekomenduojama pakankamai gerti skysčių (2-3 litrus per parą). Jei yra su priepuoliu susijusių dispepsijos požymių, skiriamos skysčių infuzijos.
3. GYDYMAS NESTEROIDINIAIS VAISTAIS NUO UŽDEGIMO.
Bendra rekomendacija yra pradėti gydyti diklofenaku ir pakeisti vaistą, jei skausmas nesumažės. Rekomenduojama skirti diklofenako per burną, 2 kartus per dieną.
4. AKMENS MIGRACIJOS SKATINIMAS.
Pastaraisiais metais pasirodė daug publikacijų, kad α blokatoriai skatina šlapimtakio akmenų pasišalinimą, todėl rekomendacijose siūloma priepuolio metus paskirti šios grupės vaisto (doksazosino, tamsulosino, alfuzosino).
Gali būti skiriama ir augalinių vaistų, kurie turi antiseptinį, diuretinį, druskų eliminaciją skatinantį veikimą (Urolesan, Rowatinex; takažolių, krapų, petražolių, beržų lapų nuovirų).
5. PASIKARTOJANČIŲ INKSTŲ DIEGLIO EPIZODŲ PREVENCIJA
Nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo gerina šlapimo nutekėjimą ir taip mažina skausmą. Jei skausmas nenurimsta, reikalingas stentavimas arba perkutaninė nefrostoma.
Praėjus priepuoliui, skiriamas gyydmas, kurio tikslas – akmens pašalinimas.
Konservatyvus gydymas. Skatinama akmens migracija aukščiau minėtomis priemonėmis. Jei akmuo migruoja šlapimo pūslės link, tai tęsiamas konservatyvus gydymas. Jei akmens padėtis nesikeičia 2-3 savaites, pereinama prie kitų gydymo būdų.
Ekstrakorporinė litotripsija. Efektyvesnė šlapimtakio viršutiniame trečdalyje, mažiau efektyvi prie šlapimo pūslės. Nepasiekus norimo rezultato, pereinama prie invazinių gydymo būdų.
Endoskopinė kontaktinė litotripsija. Labai veiksmingas gydymo būdas. Akmenys pašalinami daugiau 90 proc. atvejų.
Atvira operacija– ši procedūra, šalinant šlapimtakių akmenis, atliekama labai retai. Šlapimtakių akmenligės gydymas atliekant atvirą operaciją taikomas tik tuomet, kada yra šlapimtakių patologija (pvz., striktūra) ir būtina ją pašalinti.
Laparoskopija– nėra reikšminga gydant šlapimtakių akmenligę.
INKSTŲ AKMENLIGĖ – KLINIKA
Inkstų akmneligę reikėtų įtarti, kada pacientui staiga išsivysto juosmens skausmai. Kada akmuo juda ir užkemša šlapimo takus, tuomet išsivysto pats stipriausias skausmas. Paradoksalu, bet dideli ir nejudantys inkstų akmenys sukelia mažiau skausmo, nes staiga nesutrikdo šlapimo nutekėjimo ir staigaus kolektorinės sistemos išsiplėtimo. Kai kuriems pacientams skausmą išprovokuoja fizinis aktyvumas.
Kai akmenys nesukelia simptomų, jie labai dažnai nustatomi atsitiktinai ultragarsinio ar radiologinio tyrimo metu. Akmuo, judėdamas šlapimtakiais, sukelia labai intensyvų skausmą, kuris pagal savo stiprumą užima antrą vietą. Akmeniui šlapimtakiuose išbuvus ≥72 val., ūminis skausmas susilpnėja, ir išlieka tik keletas pacientą varginančių simptomų.
Lėtinė šlapimtakių obstrukcija yra labai pavojinga, kadangi simptomų nebuvimas gali labai suklaidinti pacientą (taip pat ir gydytoją) bei sukurti apgaulingo saugumo jausmą. Ties šlapimo pūslės sienele esantis šlapimtakių akmuo skatina dažną norą šlapintis, skausmo plitimą į varpos galą, lytines lūpas.
Ypač grėsmingas simptomas yra karščiavimas, kuris rodo, kad inkstų akmenligė komplikuojasi pielonefritu (viršutinių šlapimo takų infekcija), ir reikalingi skubūs urologo veiksmai šlapimo takų obstrukcijai (užkimšimui) likviduoti.
Esant skausmui, klinika atskiriama nuo kitų ūminių chirurginių ligų, sukeliančių pilvo ar juosmens skausmus. Tai tokios ligos, kaip apendicitas, cholescistitas (tulžies pūslės uždegimas), pankreatitas (kasos uždegimas), divertikulitas, salpingitas (kiaušintakio uždegimas), aortos aneurizma.
INKSTŲ AKMENLIGĖ – DIAGNOSTIKA
Pradžioje pradedama nuo paprasčiausių kraujo ir šlapimo tyrimų.
Bendras kraujo tyrimas.
Hemoglobino koncentracija leidžia orientuotis, ar yra inkstų funkcijos nepakankamumas. Leukocitų skaičius parodo, ar yra infekcijos požymių.
Šlapimo tyrimas.
Pradžioje ūminiam akmenligės priepuoliui būdinga nedidelė eritrocitų priemaiša (mikrohematurija). Esant infekcijai, atsiranda leukociturija, nitritai, baltymas šlapime. Jei šlapime yra druskų, jos gali atspindėti ir akmens sudėtį.
Radiologiniai tyrimai.
Dažniausia priėmimo skyriuje atliekamas ultragarsinis (UG) inkstų tyrimas ir apžvalginė rentgenograma. UG tyrimo metu nustatomas inksto konkrementas (akmuo) arba urostazė kolektorinėje sistemoje. Apžvalginė rentgenograma leidžia nustatyti rengenokontrastinius (matomus panaudojus kontrastą) akmenis inkste, šlapimtakiuose, šlapimo pūslėje.
Ūminio inkstų dieglio metu intraveninė urografija europinėse rekomendacijose laikoma „auksiniu standartu“. Paskutiniaisiais metais kompiuterinė tomografija (KT) be kontrastinės medžiagos buvo įdiegta kaip greitas diagnostikos metodas. Didelis KT privalumas yra uratinių ir ksantininų akmenų atveju, kurių apžvalginėse rentgenogramose nematyti. Kitas KT privalumas yra gretutinių ligų nustatymas. Tačiau KT atlikimas turi būti pagrįstas, nes pacientas gauna didesnę radiacijos dozę negu nekontrastinių tyrimų metu.
INTRAVENINĖS UROGRAFIJOS PRIVALUMAI PALYGINTI SU KOMPIUTERINE TOMOGRAFIJA
KOMPIUTERINĖS TOMOGRAFIJOS PRIVALUMAI, PALYGINTI SU INTRAVENINE UROGRAFIJA
INKSTŲ AKMENLIGĖ – PROFILAKTIKA
Metabolinės funkcijos tyrimų būtinumas pacientams, sergantiems inkstų akmenlige, yra kontroversiškas. Kai kuriais atvejais metabolinę funkciją reikėtų ištirti pacientams, kuriems inkstų akmenligė pasikartoja. Pacientai, kuriuos ištiko bent vienas dieglių priepuolis, yra pakankamai motyvuoti, jog darytų viską, kad tik būtų išvengta panašių epizodų. Prevencinės akmenligės priežasčių, jei priepuolis įvyko pirmą kartą ir akmuo visiškai pasišalino. Kartojantis akmenų susidarymui, reikėtų išsiaiškinti akmens sudėtį. Rekomenduojama įvertinti serumo šlapimo rūgšties ir kalcio koncentraciją atlikus 24 valandų šlapimo tyrimą. Tai padės įvertinti kalcio, oksalatų, šlapimo rūgšties ir citratų ekskreciją.
Pakankamai dažnai nustatoma idiopatinė hiperkalcinurija. Jei, nepaisant didesnio skysčių suvartojimo ir dietos koregavimo, išlieka hiperkalcinurija, rekomenduojama pradėti gydyti tiazidiniais diuretikais.
Labai svarbi inkstų akmenligės atsiradimo priežastis yra padidėjusi šlapimo rūgšties koncentracija kraujyje ar šlapime. Jei baltymų vengimas nepadeda sumažinti šlapimo rūgšties koncentracijos, tuomet turėtų būti pradėtas vartoti alopurinolis (vaistas, mažinantis šlapimo rūgšties koncentraciją kraujo plazmoje).
Šlapimo takų infekcijos, kurios skaido šlapalą, gali sukelti didelių trijų rūšių (kalcio, magnio ir amonio) fosfatinių akmenų susidarymą. Šlapimo takų infekcijų nulemtos akmenų pakartotinės susidarymo grėsmės galima išvengti, kada akmuo visiškai pašalintas, o šlapimo takai išlaikomi sterilūs.
Biocheminės apykaitos sutrikimus, išsivysčiusius dėl tam tikrų maisto rūšių ar skysčio vartojimo, galima veiksmingai gydyti dieta.
Egzistuoja daugybė inkstų akmenligę nulemiančių veiksnių, iš kurių dažniausias – per mažas skysčių suvartojimas. Akmenų rizika yra padidėjusi žmonėms, kurie dirba karštoje aplinkoje, daug sportuoja ar skraido ilgas distancijas. Žmonių, kuriems formuojasi akmenys, dienos diurezė turėtų būti ne mažesnė nei du litrai šlapimo per dieną. Be to, jie privalo išgerti pakankamą kiekį skysčių.
REKOMENDACIJOS BEI MITAI
Didesnis skysčio vartojimas– vienintelė rekomendacija (National Guideline Clearinghouse, 2006).
Kalcis. Tradiciškai sakoma, kad kalcio sumažinimas maiste sumažins Ca absorbciją žarnyne ir ekskreciją į šlapimą. Tačiau pastarųjų metų darbai rodo, kad reikia vartoti adekvatų kalcio kiekį.
Oksalatai. Nėra vieningos nuomonės. Oksalatų formavimasis labai priklauso nuo oksalatų ir kalcio balanso. Didelis oksalatų kiekis maiste gali būti kompensuojamas padidinus kalcio vartojimą.
Citratai. Citratai šlapime suformuoja tirpius kalcio junginius ir manoma, kad stabdo kalcio akmenų formavimąsi. Kalio citratai dažnai skiriami prevencijos tikslu.
Sultys ir vitaminas C. Greipfrutų sultys skatina akmenų susidarymą. Apelsinų sultys nedidina rizikos. Spanguolių sultys mažina kalcio oksalatų kiekį šlapime. Akmenys dažniau pasitaiko vartojantiems didesnį vitamino C kiekį.
Natris. Na įtaka akmenų formavimuisi neįrodyta. Mažiau recidyvų, jei vartojama mažai baltymo ir druskos (NaCl) turinti dieta. Curhan ir kt. (1993), ištyrę 45000 žmonių, nerado ryšio tarp Na suvartojimo ir akmenligės. Tikėtina, kad druską (NaCl) ribojančios dietos rekomendacijos remiasi daugiau psichologiniais aspektais, neparemtais epidemiologiniais tyrimais.
Magnis. Magnis sumažina akmenligės riziką jungdamasis su oksalatais žarnyne. Jo yra tokiuose masito produktuose, kaip mėsa, žuvis, obuoliai, abrikosai, avokadai, bananai, dribsniai su grūdais, riešutai, žalios daržovės.
Baltymai. Ilgą laiką buvo manoma, kad didelis baltymo kiekis skatina akmenų formavimąsi. Vartojant gyvulinių baltymų daugiau nei 77g/d., padidėja akmneligės rizika (Curhan et al., 1993). Įspėjama, kad mažai baltymo (<0,8g/kg/d.) ir kalcio turinčios dietos nulemia PTH padidėjimą ir kaulų masės mažėjimą (Tyrimų metaanalizė- Martini and Wood, 2000).
Kava, arbata. Abejojama, ar kava ir arbata skatina akmenų susidarymą.
Vynas ir alus. 240ml/p. Vyno mažina riziką 59 proc., 240ml/p. Alaus mažina riziką 12 proc. (Curhan et al., 1998).
Fitoterapija. „Alternative HealthWatch“ 2006 sausio mėnesį apžvelgė 55 recenzuojamus straipsnius su raktiniais žodžiais „inkstų akmenligė“. Nerasta nė vieno mokslinio fitoterapijos inkstų akmenligės tyrimo. Šiuo metu nėra jokio įrodymias pagrįsto pagrindo akmenligės gydymo fitoterapija rekomendacijoms atsirasti.
Urologas Kaune, Ramūnas Kerpauskas, konsultuoja bei gydo pacientus Andromeda klinikoje.
Konfidencialios, profesionalios konsultacijos Kaune bei naujausi gydymo metodai.
© 2024 Created by Betop.lt
