Priešinės liaukos vėžys (PLV) yra Šiaurė Amerikos ir Europos Sąjungos vyrų antra pagal dažnį mirčių nuo onkologinių ligų priežastis. Tai dažniausiai vyrams pasitaikantis piktybinis navikas daugelyje Vakarų ekonomiškai išsivysčiusių šalių. Europoje kasmet PLV suserga 2,6 milijonai vyrų. Didžiausias sergamumas užregistruotas Švedijoje ir Suomijoje, o mažiausiais Pietų Europos šalyse.
Lietuvoje plačiai paplitusio vyrų testavimo dėl prostatos specifinio antigeno (PSA) dėka nuo 2006 metų kiekvienais metais diagnozuojama daugiau kaip 3000 naujų šios ligos atvejų ir fiksuojamas 200-220/ 100 000 sergamumas.
Iki šiol nėra identifikuota aiškių priešinės liaukos vėžio etiologinių veiksnių. Tačiau yra įrodyta, kad padidėjusi rizika susirgti šia liga susijusi su šeiminiu paveldėjimu, riebios mėsos valgymu ir rūkymu.
PROSTATOS VĖŽIO PATOLOGINĖ ANATOMIJA
Daugiau kaip 95 proc. PLV atvejų sudaro liaukinė adenokarcinoma, kuri dažniausiai išsivysto iš prostatos periferinės zonos. Navikas gali progresuoti tiek vietiškai, peraugdamas prostatos kapsulę, sėklines pūsleles ir šlapimo pūslės kaklelį, tiek ir limfiniais takais, išplisdamas į klubinius limfmazgius. Priešinės liaukos vėžys daugiausiai metastazuoja į kaulinę sistemą. Osteoblastinių metastazių dažniausiai aptinkama dubens kauluose, šlaunikaulių proksimaliosiose dalyse, stuburo slanksteliuose, šonkauliuose. Visceralinės metastazės galimos plaučiuose, kepenyse, antinksčiuose.
PRIEŠINĖS LIAUKOS VĖŽYS : DIAGNOZĖ
Priešinės liaukos vėžys dažniausiai (75 proc.) nustatomas 60-80 metų amžiaus vyrams, tačiau, plačiau naudojant PSA testavimą, vis dažniau liga nustatoma jaunesniems vyrams.
Daugumai pacientų, sergančių ankstyvomis PLV stadijomis, nėra jokių simptomų. Pagrindinės diagnostinės procedūros, kurios leidžia įtarti priešinės liaukos vėžį, yra: digitalinis rektalinis tyrimas (DRT), prostatos specifinio antigeno (PSA) koncentracijos kraujo serume nustatymas ir prostatos biopsija transrektalinė ultrasonografija (TRUS).
DRT metu konstatuojamas prostatos tūris, forma, simetriškumas bei parenchimos sukietėjimai. Vėžiui būdingi priešinės liaukos asimetrija, kieti navikiniai mazgai, kurie gali būti išplitę už prostatos ribų. Prostatos patologiniai pokyčiai, aptinkami DRT metu, priklauso nuo tyrėjo patirties ir aptinkami 15-40 proc. prostatos vėžio atvejų.
PSA
Yra svarbiausias pirminės priešinės liaukos vėžio diagnozės testas. PSA – tai kalikreino tipo serininė proteazė, kurią gamina išimtinai prostatos liaukinio epitelio ląstelės ir kuri patenka į kraujo serumą tik įvykus ląstelės membranos pažeidimui dėl patologinio proceso (dažniausiai vėžio). Tačiau PSA yra specifinis organo, bet ne specifinis ligos žymuo, ir jo koncentracija kraujo serume gali padidėti ne tik vėžio atvejais, bet ir kaip kitų gerybinių prostatos ligų pasekmė. Nepaisant to, padidėjęs PSA kiekis kraujo serume yra statistiškai nepriklausomas prostatos vėžio pranašas, kuris leidžia įtarti šią ligą patikimiau nei DRT.
TRUS
Priešinės liaukos vėžys gali atrodyti labai įvairiai. Maži navikai dažniausiai atrodo kaip hipoechogeniniai židiniai, tuo tarpu didesni navikai dažniausiai būna mišrūs, sudaryti iš hipoechigeninių ir hiperechogeninių židinių. Svarbu žinoti, kad daugelis prostatos vėžinių navikų yra izoechogeniniai ir gali būti aptikti tiek atliekant sistematinę biopsiją. Taigi TRUS vaidmuo diagnozuojant prostatos vėžį – identifikuoti prostatos liaukoje vėžio įtarimą keliančius židinius ir pagerinti prostatos anatominių zonų biopsijos tikslumą.
Transrektalinė ultragarso kontroliuojama prostatos biopsija su 18 G biopsine adata yra standartinis medžiagos gavimo būdas histopatologiniam tyrimui atlikti. Skiriant antibiotikų profilaktiką, kuri sumažina uždegiminių komplikacijų riziką, vienu metu gali būti atliekamos daugybinės prostatos biopsijos. Kadangi prostatos karcinoma pagrindinai pažeidžia liaukos periferinę zoną, dažniausiai atliekamos sekstantinės (iš šešių vietų) prostatos biopsijos. Pastaraisiais metais sistematiškai imami vidutiniškai 8 biopsiniai stulpeliai iš prostatos viršūnės, vidurio ir bazės abipus, nukreipiant adatą daugiau į lateralinę pusę, tam kad į biopsijų medžiagą patektų daugiau periferinės prostatos audinių.
Nepaisant aukšto techninio lygio ir didelės rezoliucijos, nei kompiuterinė tomografija (KT) nei magnetinis branduolinis rezonansas (MBR) nėra patikimi tyrimo būdai lokalaus prostatos navikų išplitimo (ekstrakapsulinės naviko invazijos) įvertinimui ir dėl to nerekomenduojami kaip standartiniai tyrimo metodai. Dinaminis, endorektalinis, kontrastinis MBR yra jautriausias neinvazinis tyrimo metodas prostatos kapsulės penetracijai identifikuoti, tačiau jo vaidmuo šiuo metu dar yra prieštaringas ir, be to, tyrimas yra prieinamas tik pavieniuose centruose. KT rekomenduojama atlikti planuojant dozę prieš pradedant išorinį spindulinį gydymą.
Kaulų scintigrafija lieka jautriausias tyrimo metodas kaulinėms metastazėms aptikti ir yra jautresnė už klinikinį ištyrimą, rentgenologinius tyrimus ar PAP nustatymą. Radioaktyvieji technecio izotopai turi aukščiausią specifiškumą kauliniam audiniui ir todėl plačiausiai taikomi griaučių skenavimui. Be kaulų, prostatos karcinoma gali metastazuoti į bet kokį kitą organą, dažniausiai į tolimus limfmazgius, plaučius, kepenis, smegenis ir odą. Kai yra tolimosioms metastazėms būdingų simptomų, tikslinga atlikti krūtinės ląstos rentgenogramą, KT ir MBR.
PRIEŠINĖS LIAUKOS VĖŽYS : GYDYMAS
Priešinės liaukos vėžys ir jo gydymas yra kontraversiškas. Gydymo taktikos pasirinkimas svyruoja nuo agresyvių būdų, tokių kaip radikali prostatektomija (prostatos pašalinimas) ir radioterapija iki atidėlioto gydymo, kuris pradedamas tik ligos progresavimo atvejais.
AKTYVUS STEBĖJIMAS
Aktyvaus stebėjimo terminas apibrėžia tokią gydymo taktiką, kai, nustačius Priešinės liaukos vėžio diagnozę, gydyti pradedama tik tada, kai navikas pradeda rodyti aktyvumą (pvz. augantis PSA lygis). Ligoniai, kuriems gydymas atidedamas, turi būti kruopščiai sekami. Pažymėtina, kad augantis ligonio nerimas traktuojamas kaip simptomas, kai reikia pradėti gydyti.
Šių ligonių gydymo atidėjimas paremtas stebėjimais, kad, esant gerai ir vidutiniškai naviko diferenciacijai, dešimties metų vėžio specifinis išgyvenamumas siekia net 87 proc. Šiuos rezultatus patvirtino ir naujausias švedų tyrimas, kur rizika mirti nuo prostatos vėžio po 15 metų aktyvaus stebėjimo smarkiai išauga tik blogos diferenciacijos naviko atvejais, bet nepriklausomai nuo ligos stadijos.
Jaunesnio amžiaus ligoniams, kuriems yra ilgesnė kaip 15 metų numatoma gyvenimo trukmė, rekomenduojamas griežtas stebėjimas, įskaitant PSA testavimą kas tris mėnesius ir pakartotines prostatos biopsijas kartą per metus. Jei mažiau nei per trejus metus PSA kiekis padvigubėja, atsiranda klinikinių ligos progresavimo požymių, ar iš pakartotinės biopsijos medžiagos nustatoma, kad navikas progresuoja, skiriamas aktyvus gydymas.
LOKALIZUOTAS PROSTATOS VĖŽYS
Radikalus spindulinis gydymas
Modernus spindulinis gydymas atliekamas linijiniais greitintuvais, kurie aukštos energijos, kompiuterio kontroliuojamus spindulius nukreipia į organo taikinį, maksimaliai apsaugant nuo apšvitinimo aplinkinius sveikus audinius.
Lokalizuoto prostatos vėžio (T1-T2, Nx-N0, M0) išorinio spindulinio gydymo rezultatai prilygsta radikalios prostatektomijos gydymo rezultatams. Šis teiginys yra paremtas daugelio prospektyvinių ir retrospektyvinių tyrimų, kai ilgalaikis išgyvenamumas be PSA padidėjimo siekia 70-90 proc.
Vietiškai pažengusio prostatos vėžio atvejais spindulinio gydymo, kaip monoterapijos rezultatai nėra pakankami geri, ir todėl radioterapija dažniausiai derinama su adjuvantine ilgalaike (3-jų metų) androgenų hormonų terapija.
Ligoniai turi būti gerai informuoti apie galimas vėlyvas spindulinio gydymo komplikacijas.
| Komplikacija | Toksiškumo laipsnis >2 |
| Cistitas | 5 proc. |
| Hematurija | 5 proc. |
| Šlapimo takų struktūros | 7 proc. |
| Šlapimo nelaikymas | 5 proc. |
| Bendras urogenitalinis toksiškumas | 16 proc. |
| Proktitas | 8 proc. |
| Lėtinė diarėja | 4 proc. |
| Plonųjų žarnų nepraeinamumas | 0,5 proc. |
| Toksiškumas virškinamajam traktui | 10 proc. |
| Kojų edema | 1,5 proc. |
| Bendras toksiškumas | 23 proc. |
Radikali prostatektomija
Radikali prostatektomija yra radikalus chirurginis prostatos vėžio gydymo būdas, šalinant visą priešinę liauką kartu su sėklinėmis pūslelėmis. Šios operacijos tikslas – visiškai išgydyti sergantį lokaliu prostatos vėžiu vyrą. Pagrindinė indikacija operacijai – tikėtinai pagydomas (neišplitęs) prostatos vėžys su ilgesne kaip 10 metų numatoma ligonio gyvenimo trukme.
Daugelio ekspertų nuomone radikali prostatektomija yra pirmos eiles pasirinkimas gydant lokalizuotą prostatos vėžį. Šiuo metu dažniausiai naudojamas retropubinis prostatektomijos būdas, kuris leidžia vienmomentiškai pašalinti klubinius limfmazgius ir priešinę liauką.
Radikali retropubinė prostatektomija pasižymi dviem specifinėmis komplikacijomis. Tai šlapimo nelaikymas ir erekcijos sutrikimai.
Brachiterapija (intraaudininė radioterapija)
Pagrindinis intraaudininės radioterapijos tikslas – skirti maksimalias švitinimo dozes į prostatą, išsaugojant aplinkinius sveikuosius audinius. Prostatos vėžio brachiterapijos technika buvo išvystyta tik paskutiniais metais ir tik nesenai pradėta taikyti Lietuvoje. Yra žinomi du pagrindiniai prostatos brachiterapijos taikymo būdai.
Taikant didelių dozių intersticinę radioterapiją (ADR), radioaktyvus šaltinis trumpam laikui paliekamas prostatos viduje. Šiam tikslui dažniausiai naudojamas radioaktyvus iridžio izotopas – iridiumas-92 (Ir-92). Dozės padidinimui, ARD dažniausiai kombinuojama su išoriniu spinduliavimu. ARD brachiterapija geriausia indikuotina ligoniams su T3 stadijos prostatos vėžiu. Iš ARD komplikacijų dažniausiai pasitaiko spindulinis proktitas.
Mažų dozių intersticinė brachiterapija (ŽDR) yra daug patogesnis vienos procedūros gydymo būdas. Radioaktyvūs izotopai bendroje nejautroje ultragarso kontrolėje įvedami į prostatą visam laikui. Įvedimo procedūra užtrunka 1-2 valandas ir gali būti atlikta ambulatoriškai. Dažniausiai naudojami izotopai – paladiumas-103 (Pd-103) ir jodas-125 (I-125). Šie izotopai turi ilgus skilimo periodus ir pagrindinę gydomąją radiaciją išskiria per 3-10 mėnesių. ŽDR brachyterapija nepasižymi proktitu).
Paliatyvioji spindulinė terapija
Esant išplitusiam prostatos navikiniam procesui tikslu sumažinti skausmą, palengvinti šlapinimąsi ar siekiant pagerinti limfos nutekėjimą, galimas paliatyvus spindulinis gydymas į mažąjį dubenį dviem priešpriešiniais laukais. Suminė židininė dozė parenkama individualiai. Esant metastazėms į kaulus galimas išorinis spindulinis gydymas į pakenktą sritį stambiomis frakcijomis. Esant daugybinėms metastazėms kauluose ir, esant patenkinamai ligonių būklei bei kraujo rodikliams, skiriamas nuskausminantis gydymas radioaktyviu stronciu (89Sr CL2).
VIETIŠKAI IŠPLITĘS IR METASTAZINIA PRIEŠINĖS LIAUKOS VĖŽYS BEI JO GYDYMAS
Hormonų terapija (Priešinės liaukos vėžys)
Ligoniams, sergantiems vietiškai progresavusiu ar metastatiniu prostatos vėžiu, skiriama hormonoterapija.
Kadangi testosteronas skatina prostatos vėžio vystymąsi, kiekviena terapijos forma, kuri mažina testosterono kiekį serume ar prostatos audiniuose vadinama hormonoterapija.
Pagrindinės šiuolaikinės priešinės liaukos vėžio hormonoterapijos formos įskaito chirurginę kastraciją, liuteinizuojančio hormono atpalaiduojančio hormono (LHRH) analogus ir antiandrogenus.
Nors hormonoterapija neišgydo sergančių prostatos vėžiu, ji sulėtina navikinio proceso progresavimą ir sumažina ligos simptomus. Chirurginė ar medikamentinė kastracija prailgina ligonių su kaulinėmis metastazėmis laisvą nuo ligos progresavimo išgyvenamumą iki 12-33 mėnesių ir bendrą išgyvenamumą iki 23-37 mėn. Taikant gydymą hormonais, ilgainiui išsivysto nepriklausoma nuo hormonų ligos fazė, todėl hormonoterapijos negalima laikyti radikaliu gydymo būdu.
Chirurginė kastracija
Abipusė orchiectomija iki šiol laikoma auksiniu androgenų abliacijos standartu, su kuriuo gali būti lyginamos visos kitos hormonoterapijos rūšys. Chirurginė kastracija labai greitai sumažina testosterono koncentraciją kraujo serume iki kastracinio lygio. Ši operacija paprastai gerai toleruojama ir gali būti atlikta ambulatoriškai. Atlikus abipusę orchiectomiją, teigiamo gydymo atsako galima tikėtis 80 proc. atvejų, o teigiamo efekto trukmė vidutiniškai sudaro 2,5 metų.
Pažymėtina, kad daugumai ligonių sergančių prostatos vėžiu chirurginė kastracija nepriimtina, kadangi žeidžia jų vyriškumą. Tokiais atvejais skiriamos medikamentinės kastracijos rūšys.
LHRH analogai
Visi liuteinizuojantį hormoną atpalaiduojančio (releasing) hormono analogai (LHRHa) chemiškai yra panašūs. Blokuodami hipofizės receptorius, jie slopina liuteinizuojančio bei folikulą stimuliuojančio hormonų sekreciją, dėl ko testosterono gamyba Leydigo ląstelėse pradeda mažėti ir po 21-28 dienų pasiekia kastracijos lygį.
Prieš sukeliant testosterono supresiją, visi LHRHa trumpam laikui stimuliuoja jo produkciją, kas sukelia laikiną (3-5 dienų) testosterono koncentracijos padidėjimą. Šis reiškinys gali paskatinti ligos simptomų manifestaciją, dėl ko ligoniams su kaulinėmis metastazėmis, viršutinių ar apatinių šlapimo takų obstrukciniais simptomais prieš pirmą LHRH injekciją ir po jos rekomenduojama skirti antiandrogenus.
Antiandrogenai
Androgenų abliaciją galima atlikti blokuojant testikulinės kilmės androgenus ląsteliniame receptorių lygyje preparatais, vadinamais antiandrogenais. Alternatyviai naudojama abiejų hormonoterapijos rūšių kombinacija, žinoma kaip maksimali (MAB) ar kombinuota androgenų blokada (KAB).
Pagal savo cheminę sudėtį antiandrogenai skirstomi į steroidinės (cyproterono acetatas, medroxyprogesterono acetatas) ir nesteroidinės ( flutamidas ir bikalutamidas) kilmės antiandrogenus. Abi antiandrogenų klasės blokuoja androgenų receptorius ląstelės lygyje. Skirtingai nuo nesteroidinių, steroidiniai antiandrogenai slopindami hipofizės hormonų ekskreciją, be to, pasižymi dar ir antigonadotropinėmis savybėmis ir sumažina testosterono koncentraciją kraujo serume. Nesteroidiniai antiandrogenai nemažina testosterono koncentracijos kraujo serume ir todėl nesukelia impotencijos ir libido praradimo.
Pagrindinė antiandrogenų indikacija – ligos simptomų manifestacijos profilaktika gydymo LHRH analogais pradžioje. Naujausios studijos demonstruoja, kad vietiškai pažengusio prostatos vėžio (M0) monoterapija nesteroidiniu antiandrogenu bikalutamidu (150 mg/dienai) efektyvi taip pat kaip chirurginė kastracija, tačiau išsaugo ligonių fizinį aktyvumą, libido ir lytinę funkciją.
Kombinuotų androgenų blokada
Daugelis studijų nagrinėjo LHRHa ar chirurginės kastracijos kombinacijos su antiandrogenais efektyvumą gydant pažengusį prostatos vėžį. Tik 3 iš 22 studijų pavyko įrodyti, kad KAB lyginant su chirurgine ar medikamentine kastracija statistiškai demonstruoja ilgesnį ligonių išgyvenamumą ar ilgesnį laiką iki ligos progresavimo. Todėl KAB rekomenduojama skirti tik esant aukštos rizikos metastaziniam prostatos vėžiui, arba kaip antros eilės hormonų terapiją, progresuojant PSA.
Urologas Kaune, Ramūnas Kerpauskas, konsultuoja bei gydo pacientus Andromeda klinikoje.
Konfidencialios, profesionalios konsultacijos Kaune bei naujausi gydymo metodai.
© 2024 Created by Betop.lt
