Patofiziologija ir ištyrimas

Nutekėjimo iš šlapimo pūslės obstrukciją (NŠO) gali sukelti bet koks žemiau šlapimo pūslės takų pažeidimas, toks kaip šlaplės susiaurėjimas ar išorinės šlaplės angos stenozė, tačiau pagyvenusiems vyrams ją dažniausiai sukelia padidėjusi priešinė liauka. Kad ir kokia būtų priežastis, simptomai dažniausiai būna panašūs.

Klinikiniai požymiai

Gerybinė priešinės liaukos hiperplazija /išvešėjimas (GPH) būdinga visiems vyresnio amžiaus vyrams ir pasireiškia nuo 50 metų amžiaus. GPH daugiausia apima pereinamąją priešinės liaukos zoną, per kurią eina šlaplė ir sukelia liaukinio audinio išvešėjimą. Taip pat padidėja spaudimas tarp priešinės liaukos stromos lygiųjų raumenų aplink šlaplę ir šlapimo pūslės kaklelio srityje, dėl to padidėja atsparumas ir atsiranda NŠO. Trys situacijos – AŠTS, GPH ir NŠO – yra nepriklausomi kintamieji, tačiau jos gali būti kartu ir apspręsti klinikinę būklę.

NŠO turi dinaminį ir statinį komponentus. Dinaminis komponentas atsiranda dėl padidėjusio spaudimo tarp priešinės liaukos stromos lygiųjų raumenų, apie šlapinės ir šlapimo pūslės kaklelio srityse. Statinis komponentas susidaro padidėjus priešinės liaukos liaukinei daliai ir dėl to susiaurėjus šlaplei. Šių dviejų komponentų įtaka skirtingiems pacientams ir tam pačiam pacientui skirtingu laiku yra skirtinga.

Ištyrimas

Prieš paskiriant gydymą, pacientus, kuriems yra AŠTS ir įtariama NŠO, reikia ištirti ir nustatyti, ar obstrukcija iš tiesų yra. Taip pat reikia nustatyti obstrukcijos priežastį, ar tai gerybinė priešinės liaukos hiperplazija (išvešėjimas) ar priešinės liaukos karcinoma, ar šlaplės susiaurėjimas. Ištyrimas apima kruopščią anamnezę ir simptomų įvertinimą, naudojant tarptautinę priešinės liaukos simptomų skalę (I-PSS) , pagal kurią kiekybiškai įvertinami ir AŠTS, ir gyvenimo kokybė (ar jos sutrikimas). Dėl šlapimo nelaikymo, šlapimo susilaikymo, šlapimo takų infekcijų, lėtinio inkstų funkcijos nepakankamumo ir hematurijos (kraujas šlapime) taip pat reikia ištirti ir šios būklės jeigu prasideda NŠO, gali turėti įtakos gydymo taktikai.

Kliniškai reikėtų ištirti pilvą, lytinius organus ir atlikti tyrimą pirštu per tiesiąją žarną, siekiant nustatyti priešinės liaukos formą, dydį ir konsistenciją. Tuo pačiu metu galima įvertinti išeinamosios angos srities jautrumą ir tonusą. Reikėtų atlikti bendrą šlapimo tyrimą, siekiant nustatyti, ar yra infekcijos požymių ar hematurija. Pacientas iki jam atliekant klinikinius tyrimus, turėtų užpildyti šlapinimosi dažnio ir tūrio lentelę, pagal kurią galima įvertinti funkcinę šlapimo pūslės talpą ir naktinės poliurijos (šlapimo pagausėjimas) buvimą. Pastaroji paprastai susijusi su gausesniu skysčių vartojimu prieš naktį bei su amžiniais inkstų pokyčiais ir paprastai išgydoma skyrus standartinį NŠO gydymą.

Gėrybinė priešinės liaukos hiperplazija

Terminas – gerybinė priešinės liaukos hiperplazija (GPH) – reiškia specifinį histopatologinį sutrikimą, kai įvyksta storoms ir epitelio išvešėjimas. Remiantis skrodimo duomenimis, šis sutrikimas vis dažnesnis tarp vyresnio amžiaus vyrų. Kliniškai GPH dažniausiai nustatoma, atliekant tyrimą pirštu per tiesiąją žarną, tačiau patologinė GPH diagnozė gali būti patvirtinta atlikus histologinį tyrimą. GPH nebūna vyrams iki 30 metų amžiaus, tačiau ketvirtuoju dešimtmečiu atsiranda akivaizdus priešinės liaukos augimas, nulemtas GPH. Šis procesas prasideda kaip difuzinė hiperplazija, o vėliau susidaro mazgelių , kurie tampa ryškūs penktuoju dešimtmečiu. Iki 85 metų amžiaus 90 proc. vyrų mikroskopiniu tyrimu nustatoma GPH. 55-75 metų vyrų priešinės liaukos augimo greitis per metus sudaro apie 2 proc. tūrio. Rasiniai ir aplinkos veiksniai turi didelės įtakos augimo greičiui.

Gerybinės priešinės liaukos hiperplazijos etiologija

Žinomi veiksniai, būtini GPH vystymuisi, yra vyresnis amžius ir funkcionuojančios sėklidės. Sėklidėse pagaminamas testosteronas priešinėje liaukoje yra aktyvinamas fermento (5 a reduktazės), esančio branduolio membranoje. Susidaro dihidrotestosteronas (DHT). DHT jungiasi prie androgeninių receptorių ir formuoja kompleksus, kurie jungiasi prie genomo. Šį patologinį procesą veikia ir androgenai, ir estrogenai, taip pat ir augimo veiksniai, augimą arba skatinantys arba slopinantys. Subtilūs pokyčiai šioje hormoninėje terpėje turi svarbios reikšmės priešinės liaukos augimui.

Išoriniai veiksniai

Didžiausios įtakos turintis išorinis veiksnys yra sėklidės, kurios gamina androgenus, estrogenus ir neandrogeninius sėklidžių veiksnius. Svarbiausią androgeną, testosteroną, 5 a reduktazė verčia galingu dihidrostestosteronu (DHT), o DHT perduoda signalą į branduolį ir pradedami gaminti vidiniai augimo veiksniai, kurie galiausiai ir atsako už androgenų poveikius. Estrogenai sukelia priešinės liaukos stromos ląstelių proliferaciją ir slopina epitelį. Su amžiumi estrogenų ir dihidrotestosterono santykis priešinės liaukos viduje padidėja labiau nei kraujotakoje.

Ūmus šlapimo susilaikymas

Ūmus šlapimo susilaikymas (ŪŠS) – tai nutekėjimo iš šlapimo pūslės obstrukcijos (NŠO) komplikacija. Jai būdingas negalėjimas pasišlapinti, nepaisant didelio noro, greitos pradžios apatinės pilvo srities ir šlaplės skausmas ir ūmiai skausminga šlapimo pūslė, tiriant paciento pilvą.

Klinikiniai požymiai

ŪŠS gali sukelti didelis suvartojamų skysčių kiekis, šlapimo pūslės pertempimas, nulemtas pavėluoto šlapinimosi ir sumažėjusi šlapimo pūslės raumens kontrakcija dėl pertempimo. Bet kokia viršutinių šlapimo takų obstrukcija, kurią sukelia ŪŠS, greitai praeina po šlapimo pūslės dekompresijos.

Kaip surogatinis priešinės liaukos tūrio matmuo, padidėjusi prostatai specifinio antigeno (PSA) koncentracija rodo didelę liauką ir padidėjusią šlapimo susilaikymo riziką. Tikimybė, kad 60 metų vyrui iki 80 metų amžiaus išsivystys ŪŠS, yra 23 proc.

Gydymas

ŪŠS yra labai skausmingas ir būtina skubi kateterizacija. Ją dažniausiai galima atlikti per šlaplę, tačiau jei per šlaplę kateterį įkišti sunku, simptomams palengvinti galima atlikti viršgaktinę kateterizaciją.

Gydymas vaistais

Pacientai nepageidauja, kad išsivystytų ŪŠS. Daugelyje tyrimų ištirtas 5 a reduktazių inhibitorių vaidmuo, kurie sumažina priešinės liaukos tūrį maždaug 20 proc. po 6 mėnesių gydymo ir gali apsaugoti nuo ŪŠS. 5 a reduktazių inhibitorių vartojantiems pacientams ŪŠS rizika per 5 metus sumažėja 68 proc. dviguba terapija, pridedant a blokatorių, sumažina priešinės liaukos ir šlapimo pūslės kaklelio lygiųjų raumenų tonusą, o 5 a reduktazių inhibitorių vartojimas tokiu atveju dar labiau sumažina ŪŠS riziką.

Lėtinis šlapimo susilaikymas

Kitaip nei ūmus šlapimo susilaikymas, lėtinis yra neskausmingas ir apibrėžiamas kaip susilaikymas su daugiau nei 30 ml liekamojo šlapimo pūslėje. Yra dvi lėtinio susilaikymo kategorijos – didelio spaudimo šlapimo susilaikymas (DSLŠS) ir mažo spaudimo susilaikymas – jos atskiriamos pagal spaudimą šlapimo pūslėje šlapinimosi pabaigoje.

Didelio spaudimo lėtinis šlapimo susilaikymas (DSLŠS)

Esant DSLŠS, šlapimo pūslės talpa yra maža, o spaudimas šlapimo pūslėje šlapinimosi pabaigoje yra daugiau nei 25 cm vandens stulpelio. Spaudimas šlapimo pūslėje išlieka didelis visą laiką. Tai sukuria funkcinę viršutinių šlapimo takų obstrukciją ir lėtinį inkstų funkcijos nepakankamumą.

Klinikiniai požymiai

Pacientams, kuriems DSLŠS, simptomų dažnai būna nedaug. Vis dėlto dažna naktinė enurezė (naktinis šlapinimasis į lovą) ir staigi simptomo pradžia vyresniam nei 50 metų vyrui turėtų sukelti DSLŠS įtarimą. Normalus šlapimo nutekėjimas iš inkstų geldelių į šlapimo pūslę priklauso nuo šlapimtakio peristaltikos ir hidrostatinio slėgio skirtumų tarp inkstų ir šlapimo pūslės. Esant DSLŠS, nutekėjimas iš viršutinių šlapimų takų gali įvykti tik stovint.

Gydymas

Esant DSLŠS, reikia skubios šlapimo takų dekompresijos simptomams palengvinti ir spaudimams viršutiniuose šlapimo takuose sumažinti. Geriausia tai atlikti kateterizuojant per šlaplę, tačiau dėl didelių šlapalo koncentracijų osmosinio poveikio, žievinio ir šerdinio koncentracijų gradiento praradimo ir bendro natrio netekimo dažnai vystosi poobstrukcinės diurezės fazė. Dėl to po dekompresijos gali atsirasti hematurija. Kateterizavus kraujospūdis dažnai tampa normalus, taip pat gali sumažėti periferinės edemos.

Geriausia pacientus , kuriems yra DSLŠS, gydyti prostatektomija (prostatos pašalinimas). Vis dėlto po operacijos būtina stebėti inkstų funkciją ir liekamąjį tūrį, kadangi kai kuriems pacientams gali vėl išsivystyti inkstų nepakankamumas dėl pasikartojusios obstrukcijos, nors ryškesnių simptomų ir nebus. Jei pooperaciniu periodu liekamieji tūriai yra dideli, reikėtų atlikti urodinaminius tyrimus ir išsiaiškinti, ar nutekėjimo iš šlapimo pūslės obstrukcija yra visiškai pašalinta. Jei obstrukcija buvo tikrai pašalinta, pacientui gali reikėti pačiam kartkartėmis kateterizuotis, siekiant sumažinti liekamuosius tūrius ir apsaugoti viršutinius šlapimo takus.

Mažo spaudimo lėtinis šlapimo susilaikymas (MSLŠS)

Esant MSLŠS, šlapimo pūslės talpa yra nepakitusi ir prisipildant spaudimai joje lieka maži. Jeigu m.detrusor funkcija visiškai prasta, gali likti didžiuliai liekamieji tūriai ir pacientas tiesiog pastebi, kad jo apimtys didėja. Apatinių šlapimo takų simptomai dažnai yra nestiprūs ar jų iš viso nėra, taip pat nesutrinka viršutinių šlapimo takų funkcija ir nestebima širdies bei kraujagyslių sistemos sutrikimų, aip esti DSLŠS atveju.

Peršlaplinė (transuretrinė) priešinės liaukos rezekcija (pašalinimas) (PŠPR)

PŠPR indikuota pacientams, kurie neišgydomi vaistais, kurie pasirenka operaciją kaip pirminį gydymo metodą ir pacientams, kuriems yra nutekėjimo ir šlapimo pūslės obstrukcijos komplikacijų.

Didžiajai daliai pacientų, kuriems operacijos reikia dėl NŠO, atliekama PŠPR, o peršlapinė priešinės liaukos incizija (PPI, kartais vadinama šlapimo pūslės kaklelio incizija) atliekama, kai priešinės liaukos tūris yra nedidelis (<30 ml). Pacientams, kurių priešinės liaukos yra labai didelės ( > 100-150 ml) , vis dar gali reikėti atviros prostatektomijos, nors vis dažniau didelėms liaukoms pašalinti naudojama lazerinė prostatektomija.

PŠPR rezultatai

Mažiausiai 85 proc. pacientų po PŠPR simptomai palengvėja ir praėjus 1 metams po operacijos pacientai būna patenkinti operacijos rezultatais. Simptominis palengvėjimas trunka ilgai ir 75 proc. pacientų vis dar patenkinti rezultatais po 3 metų. Blogi rezultatai gaunami kai operacija atliekama daugiau dėl kaupimo simptomų, o ne dėl šlapinimosi simptomų.

Komplikacijos

Bendras ligotumas dėl PŠPR sudaro nuo 3 proc. iki 18 proc., tačiau mirtingumo dažnis yra mažiau nei 1 proc. išskyrus pacientus, kurie gydomi nuo ūmaus šlapimo susilaikymo, jų mirtingumas gali siekti 2-3 procentus. Pagrindinė komplikacija yra šlapimo takų infekcija, kraujo perpylimo reikalaujantis kraujavimas, šlaplės susiaurėjimas, šlapimo pūslės kaklelio kontraktūra ir erekcijos sutrikimai. Svarbu visus pacientus perspėti dėl galimos retrogradinės (atvirkštinės) ejakuliacijos, ypač lytiškai aktyvius vyrus.

Jei rezekcijos metu priešinės liaukos kapsulė yra pažeidžiama ir periprostatinės venos atveriamos, į cirkuliaciją gali absorbuotis dideli irigacinio skysčio kiekiai ir sukelti konfūziją, hipertenziją, pykinimą, vėmimą, regos sutrikimų ir širdies bei kraujagyslių sistemos sutrikimų. Tai dažniausiai atsitinka, kai prailgsta operacija, praduriant kapsulei ir yra stiprus kraujavimas, o tuomet reikia aktyviai plauti matomumui operaciniame lauke pagerinti. Gydoma ribojant skysčius, mažinamas šlapimo pūslės plovimo greitis ir, jei reikia, skiriama intraveninių diuretikų.

Peršlaplinė priešinės liaukos incizija (PPI) ar šlapimo pūslės kaklelio incizija

Ilgalaikis peršlaplinės priešinės liaukos incizijos efektyvumas ir saugumas panašus į PRPŠ. Procedūra yra trumpesnė, sukelia kraujavimą, nei PŠPR, o TUR sindromas yra labai retas. PPI indikuota tik pacientams, kuriems yra šlapimo pūslės kaklelio hipertrofija, ir pacientams, kurių priešinė liauka yra maža. Ji atliekama nepašalinant jokio audinio, tiesiog įpjaunamas šlapimo pūslės kaklelis ties sėklinio gumburėliu.

Išeitys ir ligotumas po PPI yra panašūs į PŠPR, tačiau retrograndinės ejakuliacijos dažnis gali siekti tik 20 proc., erekcijos sutrikimai būna mažiau nei 10 proc., o kraujo transfuzijos prireikia retai. PŠPR tokiems pacientams su maža prostata nepatartina dėl vėlesnio šlapimo pūslės kaklelio kontraktūros pavojaus.

Prostatektomijos alternatyvos

Pastaraisiais metais sukurta daug alternatyvių peršlaplinei priešinės liaukos rezekcijai intervancinių procedūrų pacientams, patiriantiems apatinių šlapimo takų simptomus (AŠTS) dėl nutekėjimo iš šlapimo pūslės obstrukcijos (NŠO), gydyti. Didžioji dalis šių metodų sukurta, siekiant sumažinti ligotumą, nulemtą PŠPR, ir sutrumpinti gydymo ligoninėje laiką.

Gydymas vaistais

Plačiai paplitęs pacientų, kuriems AŠTS, pradinis gydymas vaistais stipriai sumažino dėl AŠTS operuojamų pacientų skaičių. Ir a blokatoriai, ir 5 a reduktazės inhibitoriai susilpnina simptomus, remiantis vertinimo skalėmis, ir vyrų, kuriems yra AŠTS, gyvenimo kokybę. a blokatoriai suveikia greičiau, dažnai sukelia palengvėjimą per 2 savaites. Nepageidaujami poveikiai būna 10 proc. pacientų, ypač nosies užgulimas, galvos skausmas, lytinių funkcijų sutrikimas ir posturalinė hipotezija (arterinio kraujo spaudimo sumažėjimas). Uroselektyvūs a blokatoriai (tamsulosinas, Flosin) mažiau veikia į kardiovaskulinę sistemą, rečiau sukelia nepageidaujamus poveikius. a blokatoriai 5 a reduktazių inhibitorių poveikis lėtesnis, tačiau jie taip pat susilpnina šlapinimosi simptomus, ypač pacientams, kurių priešinės liaukos yra didesnės. Abiejų šių vaistų derinys, vartojamas 4 metus, sumažina NŠO komplikacijų dažnį ir operacijų dažnį 50 proc. dėl mažos nepageidaujamų poveikių rizikos ir gebėjimo pagerinti gyvenimo kokybę gydymas šiais vaistais yra geriausias, esant nekomplikuotai NŠO.

Termoterapija ir krioterapija

Priešinės liaukos veiksmas karščiu per tiesiosios žarnos sienelę ar šlaplę – patraukli arternatyva PŠPR, nes tai ambulatorinė procedūra, susijusi su mažu ligotumu. Poveikis audiniams priklauso nuo vietinio atsako į aukštas temperatūras, priešinės liaukos audinių savybių ir aprūpinimo kraujotaka. Krioterapija ne tokia populiari, bet šiuo metu bandomas jos efektyvumas, esant priešinės liaukos karcinomai.

Gydymas lazeriu

Lazerinė prostatektomija buvo sukurta per pastaruosius 10 metų ir užėmė savo pozicijas kaip lygiavertė PŠPR procedūra. Nors ir ši procedūra užtrunka, dėl gebėjimo sukurti rezekcinę ertmę su mažesniu kraujavimu, trumpesnio poreikio gulėti ligoninėje ir trumpesnio kateterizavimo laiko ji greičiausiai išliks svarbi gydant NŠO.

Atlikus interticistinę lazerinę koaguliaciją, susidaro koaguliacinės nekrozės sritis aplink lazerio gijas, įkištas į priešinę liauką per šlaplę ar tarpvietę. Procedūra 20 proc. sumažina priešinės liaukos tūrį bet taip pat gali sutrikdyti neuroraumenines funkcijas. Simptominis palengvėjimas trunka 3 metus, tačiau pakartotinio gydymo dažnis siekia 16 proc.

Gydymas radijo dažnių bangomis

Peršlaplinė priešinės liaukos adatinė abliacija (PRAA) apima adatų įkišimą į priešinę liauką ir žemo dažnio radijo dažnių bangų paleidimą, kurios sukelia koaguliacinę nekrozę. Atsakas į gydymą laikui bėgant gerėja, po 6 mėnesių simptomai vidutiniškai palengvėja 50 proc. Nors šlapimo tėkmės greitis po operacijos gali sustiprėti mažiau nei po PŠPR, bendras pagerėjimas ir gyvenimo kokybė bendrai paėmus pagerėja panašiai, o nutekėjimo obstrukcija sumažėja maždaug 50 proc. pacientų. Pagrindinės šio metodo problemos yra nepageidaujami poveikiai, t.y. šlapimo susilaikymas (13-42 proc.), hematurija ir skausmingas šlapinimasis. Retrogradinė ejakuliacija, erekcijos sutrikimai, šlaplės susiaurėjimas ir šlapimo nelaikymas pasitaiko retai, todėl ši procedūra pacientams priimtina. Šios procedūros vaidmuo gali būti didžiausias gydant sunkios būklės pacientus, kurių priešinės liaukos yra mažos ir jiems esti nedidelė ar vidutinio laipsnio NŠO.