Epidemiologija
Dažniausiai sutinkama inkstų vėžio forma- inkstų ląstelių (renoceliulinė) karcinoma, sudaranti 2-3 proc. visų vėžinių ligų. Pagal sirgimo dažnį tarp visų urologinių navikų renoceliulinė karcinoma užima trečią vietą, nusileisdama tik prostatos bei šlapimo pūslės vėžiui, tačiau pirmauja šioje grupėje pagal mirčių nuo vėžio dažnį. Lietuvos vėžio registro duomenimis, mūsų šalyje kasmet inkstų vėžiu suserga maždaug 600 žmonių. Sergamumas inkstų vėžiu kiekvienais metais didėja. Europoje kasmet užregistruojama net 2 proc. daugiau renoceliulinės karcinomos atvejų. Toks sergamumo padidėjimas siejamas su tobulėjančiomis diagnostikos galimybėmis (sonoskopija ir kompiuterinė tomografija). Net 25 proc. naujai diagnozuotų inkstų ląstelių navikų mažesni nei 3 cm. Nepaisant to, kad daugumai pacientų (70-80 proc.) diagnozuojamas lokalus neišplitęs vėžys, po nefrektomijos (inksto pašalinimo) vėlesnių tyrimų metu beveik pusei šių pacientų nustatoma metastazių. Renoceliulinė karcinoma dažniausiai metastazuoja į plaučius, kaulus, smegenis, kepenis ir antinksčius.
Inkstų vėžiu dažniausiai susergama 60-70 metų amžiuje, o esant šeiminiam paveldimumui, ligonių amžius jaunėja. Vyrai suserga 1,5 karto dažniau nei moterys. Rūkymas, nutukimas ir hipertenzija- pripažinti renoceliulinės karcinomos rizikos veiksniais.
Klinika
Dažniausiai inkstų vėžys nustatomas tiriant ligonį, kai kartojasi hematurija arba atsitiktinio ultragarsinio tyrimo metu. Klasikinė inkstų vėžio triada: hematurija, šono skausmas ir apčiuopiamas darinys pilve- šiais laikais pasitaiko mažiau nei 10 proc. pacientų. Išplitusio inkstų vėžio metu taip pat gali būti aptikta varikocelė (sėklidės kraujagyslių išsiplėtimas), kojų edemos ir venų varikozės. Dėl metastazių gali atsirasti kaulų skausmai, neurologinių simptomų, ascitas (skysčio susikaupimas pilvaplėvės ertmėje). Net 20 proc. pacientų būdingi paraneoplastiniai sindromai: eritrocitozė (raudonųjų kraujo kūnelių padidėjimas), hiperkalcemija (Ca konc. ↑), kepenų funkcijos sutrikimas.
Laboratoriniai tyrimai
Laboratoriniai tyrimai atliekami siekiant įvertinti ligonio bendrą būklę, inkstų fuknciją, paraneoplazinius sindromus. Rekomenduojama atlikti:
Vizualizavimas
Inkstų vėžio diagnostikos „auksinis standartas“- pilvo organų didelės raiškos kompiuterinė tomografija (KT) su kontrastine medžiaga. KT padeda verifikuoti (nustatyti) įtariamą darinį, suteikia informacijos apie kito inksto morfologiją ir funkciją, leidžia įvertinti naviko išplitimą, taip pat ir ekstrarenalinius inkstinės venos, apatinės tuščiosios venos trombus, limfmazgių ir antinksčių pakitimus.
Inkstų ultragarsinis (UG) tyrimas dažnai būna pirmasis tyrimas, kuriuo vizualizuojamas inksto navikas, tačiau ir KT kartais tikslinga UG įvertinti neaiškius cistinius darinius. Magnetinio rezonanso tomografija (MRT) atliekama, jei ligonis alergiškas kontrastinei medžiagai, inkstų funkcijos nepakankamumo atveju bei įtariant venų pažeidimą. Plaučių būklei įvertinti būtina atlikti krūtinės ląstos apžvalginę rentgenogramą arba KT. Įtariant metastazes kauluose, tikslingas kaulų skenavimas. Trimatė kompiuterinė vaizdų, gautų kompiuteriniu tomografu ar magnetiniu branduoliniu rezonansu, rekonstrukcija padeda suplanuoti inkstus tausojančią operaciją.
Biopsija
Neaiškaus inksto darinio turinio aspiracija ar biopsija rekomenduojama tik įtariant inksto pūlinį ar nustačius pirminį kitos lokalizacijos naviką.
Lokalaus inkstų vėžio gydymas
Radikali nefrektomija
Tai „auksinio standarto“ operacija, atliekama sergantiesiems neišplitusiu inksto vėžiu. Operacijos metu pašalinamas inkstas su Geroto fascija ir atliekama sritinė limfadenektomija (limfmazgių pašalinimas). Pašalintų limfmazgių histologinis tyrimas padeda tiksliau nustatyti ligos stadiją, tačiau kol kas nėra vieningos nuomonės, ar tai pagerina išgyvenamumą. Limfadenektomija galimai pagerina organizmo atsaką į imunoterapiją. Adrenalektomija (antinksčio pašalinimas) atliekama tik įtariant naviko peraugimą į antinkstį.
Radikali nefrektomija (inksto pašalinimas) gali būti atliekama atviru retroperitoniniu ar transperitoniniu būdu arba laparoskopu. Atviras vidurinis laparotominis pjūvis gali būti pratęstas į viršų bei atlikta sternotomija, jei reikia šalinti trombą iš apatinės tuščiosios venos viršdiafragminės dalies arba dešiniojo prieširdžio.
Dalinė nefrektomija
Šios operacijos principas – naviko išpjovimas iki sveikų audinių. Indikacijos dalinei nefrektomijai: vienintelis inkstas, abiejų inkstų navikai, inkstų nepakankamumas, naviko dydis iki 4 cm. Naviko recidyvo tikimybė 0-5 proc. Atliekama atvira arba laparoskopinė dalinė nefrektomija.
Naviko radiodažnuminė ir krioabliacija
Šie metodai dar tik pradedami plačiau naudoti. Naviko nekrozę lemia vietiškai sukelta labai žema arba labai aukšta temperatūra. Šiuo metu taikoma mažiems (<4 cm) periferiniams navikams gydyti, ypač vyresnio amžiaus, sunkių gretutinių ligų varginamiems pacientams. Galima operuoti atviru, laparoskopiniu arba perkutaniniu (lot. cutis, oda) būdu.
Procedūros metu zondai įkišami į navikinį darinį operuojant atvirai arba kontroliuojant ultragarsu. Krioabliacijos atveju atliekama keletas (2 arba 3) užšaldymo (iki -40C) bei atitirpinimo ciklų, sukeliančių aplinkinio audinio nekrozę. Užšaldyta audinio dalis matoma ultragarsu. Radiodažnuminės abliacijos metu sukeliama aukšta temperatūra (105-110C) taip pat sukelia audinio nekrozę. Gydymo kontrolė atliekama reguliariai kartojant pilvo KT arba MRT, naviko padidėjimas traktuojamas kaip recidyvas.
Embolizacija (arterijos užkimšimas)
Naviko embolizacija gali būti taikoma neoperabiliems ligoniams, kuriems kitias būdais nepavyksta likviduoti makrohematurijos. Prieš radikalią nefrektomiją naviko embolizacija netikslinga.
Metastazavusio inkstų vėžio gydymas
Beveik trečdaliui pacientų, kuriems naujai diagnozuojama renoceliulinė karcinoma, aptinkama metastazių. Metastazavusio inkstų vėžio prognozė labai bloga: tik 50 proc. pacientų išgyvena vienerius metus, o penkerių metų išgyvenamumas siekia vos 10 proc. Renoceliulinė karcinoma nejautri chemoterapijai. Inkstų naviko ląstelės išskiria transmembraninius baltymus, kurie aktyviai šalina didelius hidrofobinius komponentus, taip pat ir daugumą citotoksinių vaistų. Spindulinis gydymas taikomas tik paliatyviam metastazių gydymui (dažniausiai kaulų pažeidimų atveju). Metastazių židinių pašalinimas chirurginiu būdu (metastatektomija) galbūt pagerina prognozę. Esant galimybei, atliekama nefrektomija (atvira arba laparoskopinė); po tokios citoredukcinės operacijos taikant imunoterapiją, šiek tiek pagerėja išgyvenamumas.
Sisteminė imunoterapija interferonu alfa (IFN-α) arba interleukinu- 2 (IL-2) veiksminga geros prognostinės grupės pacientams; teigiamas atsakas pasiekimas iki 20 proc. atvejų.
Pastaruoju metu daug dėmesio susilaukia vadinamoji tikslinė terapija angiogenezę (naujų kraujagyslių augimą) slopinančiais preparatais. Naujųjų multikinazių inhibitorių poveikio sritis- įvairių patologinių augimo faktorių ir jų receptorių blokavimas. Klinikinių tyrimų duomenimis, šie preparatai (sunitinibas, sorafenibas, temsirolimus) lėtina metastazinio inkstų vėžio progresavimą, tačiau ligos neišgydo. Šiuo metu tiriami įvairūs minėtų vasitų deriniai.
Epidemiologija
Sėklidžių vėžys yra dažniausiai vyrų, nuo 15 iki 35 metų, vėžio forma. Tikimybė susirgti sėklidžių vėžiu yra lygi 1:500. Ši liga sudaro 1-1,5 proc. visų vyrų onkologinių ligų ir 5 proc. urologinės sistemos navikų. Per paskutiniuosius 40 metų sergamumas sėklidžių vėžiu išaugo dvigubai ir dabar Vakarų visuomenėje sudaro 3-6 atv./100000 gyventojų. Lietuvos vėžio registro duomenimis, Lietuvoje 2008 metais diagnozuota 49 nauji sėklidžių vėžio atvejai.
Retais atvejais (2-3 proc.) diagnozuojamas abiejų sėklidžių vėžys (tuo pat metu arba vėliau). Dešiniosios pusės sėklidės navikas diagnozuojamas dažniau. Sėklidžių vėžio rizikos veiksniai: kriptorchizmas (nenusileidusi/sios sėklidės) (20-40 kartų padidėjusi rizika), sėklidės trauma, Kleinfelterio sindromas (genotipas 47, XXY), diagnozuotas kitos pusės sėklidės navikas, šeiminė sėklidės naviko anamnezė pirmos eilės giminaičiams (tėvas/brolis), nevaisingumas – 3 kartus didesnė rizika), parotito viruso sukeltas orchitas (sėklidės uždegimas). Kriptorchizmas nustatomas beveik 10 proc. sėklidžių vėžiu susirgusių vyrų.
Sėklidžių vėžys pasižymi puikia onkologine prognoze, todėl labai svarbu tiksliai nustatyta pradinė ligos stadija, anksti pradėtos taikyti adekvačios chemoterapinės priemonės (jei reikia, derinant su spinduliniu ir chirurginiu gydymu), atidi klinikinių ir laboratorinių parametrų kontrolė. Svarbu nusiųsti ligonį gydytis į atitinkamą centrą, kur yra glaudus bendradarbiavimas tarp įvairių specialybių gydytojų.
Diagnostika
Pacientas dažniausiai kreipiasi apčiuopęs padidėjusią sėklidę arba tiesiog neskausmingą sėklidės mazgelį (50-60 proc.). Kartais juntamas sėklidės maudimas, diskomfortas kapšelio srityje (30-40 proc.), ūminis stiprus skausmas pasitaiko rečiau (10 proc.). Ginekomastija (krūtų padidėjimas vyrams), naviko metastazių sukeltų simptomų aptinkama 5-10 proc. pacientų; retroperitoninių metastazių atveju – kosulys, dusulys, krūtinės skausmai). Kartais sėklidės navikas aptinkamas tiriant ligonį po sėklidės traumos.
Sėklidžių ultragarsinis (UG) tyrimas atliekama kiekvienam ligoniui, kuriam įtariamas navikas. Šio tyrimo jautrumas siekia beveik 100 proc. Būtina atlikti ir kitos sėklidės UG tyrimą, ar nėra galimo naviko. Pacientams, kuriems jau nustatyti dariniai retroperitoniame tarpe, pilvo ertmėje, tarpuplautyje arba padidėję sėklidės vėžio žymenys, sėklidžių UG rekomenduojama net ir neapčiuopiant pakitimų sėklidėse. Krūtinės, pilvo organų KT su kontrastine medžiaga arba MRT atliekama metastazių židiniams nustatyti. Pozitronų emisijos tomografiją (PET) optimaliausia taikyti liekamajam navikui įvertinti po sisteminės chemoterapijos.
Sėklidės vėžio žymenys
Sėklidės vėžio žymenys naudojami kaip prognostiniai žymenys, palengvinantys ligos diagnozavimą ir stadijos nustatymą. Tiriami šie žymenys: alfa fetoproteinas (AFP), žmogaus choriongonadotropinas (hCG), laktatdehidrogenazė (LDH), placentos šarminė fosfatazė (PLAP). Pagrindiniai žymenys- tai AFP ir hCG. Net 70 proc. pacientų nustatomos padidėjusios šių hormonų koncentracijos. Sėklidžių vėžio žymenys tiriami prieš orchektomiją ir po jos.
Sėklidžių vėžio gydymas
Radikali orchektomija
Orchektomija (sėklidės pašalinimas), įtarus sėklidės naviką, atliekama tik kirkšniniu pjūviu (kapšelio pažeidimas siejamas su nepageidaujamu vėžinių ląstelių išplitimu). Sėklinis virželis perrišamas 1-2 cm proksimaliau kirkšninio kanalo vidinio žiedo. Sėklidė pašalinama su visais dangalais, prielipu ir distaline sėklinio virželio dalimi. Atsižvelgiant į histologinio tyrimo rezultatus, patikslinama ligos stadija ir sprendžiama dėl indikacijų gydyti toliau.
Dalinė orchektomija
Dalinė orchektomija gali būti atliekama tik kai kuriais atvejais (pvz., kai operuojama vienintelė sėklidė arba diagnozuoti abiejų sėklidžių navikai), jei naviksa ne didesnis nei 25 mm, ir tik tokią patirtį turinčiuose centruose.
Radioterapija
Spindulinis gydymas taikomas tik seminomai gydyti. Pagrindinis taikinys- sritiniai paraaortiniai ir parakavaliniai limfmazgiai. Šiuo metu neberekomenduojama profilaktiškai švitinti kitos pusės kapšelio, klubinės ar kirkšninės srities netgi kriptorchizmo atveju. Priešingos pusės sėklidę būtina apsaugoti nuo spinduliavimo poveikio ir bent dalinai išsaugoti vaisingumą. Dažniausias radioterapijos šalutinis poveikis- virškinamojo trakto sutrikimo simptomai.
Chemoterapija
Chemoterapija taikoma neseminomos ir IIC bei III stadijos seminomai gydyti. Pirminei chemoterapijai naudojamas bleomicino, etopozido ir platinos derinys (BEP, 3 ciklai). Recidyvavusiam (atsinaujinusiam) ar metastaziniam sėklidės vėžiui gydyti gali būti vartojama ir karboplatina, ifosfamidas, vinblastinas.
Vaisingumo išsaugojimas
Sėklidžių vėžiu sergančiųjų spermogramoje dažnai nustatoma didesnių patologinių pakitimų. Chemoterapija ir radioterapija savo ruožtu dar labiau pablogina vaisingumą. Vyrams, planuojantiems susilaukti vaikų, rekomenduojama atlikti testosterono, LH (liutenizuojančio hormono), FSH (folikulus stimuliuojančio hormono) laboratorinius tyrimus ir esant normaliems rezultatams, rekomenduoti atlikti spermos užšaldymą prieš arba po orchektomijos, tačiau būtinai iki chemoterapijos pradžios. Kol kas nėra duomenų dėl kūdikių apsigimimų, nulemtų tėvo vartotų citotoksinių vaistų, tačiau rekomenduojama susilaikyti nuo tėvystės spindulinio gydymo ar chemoterapijos metu ir pirmuosius metus po gydymo.
Stebėjimas po gydymo
Sėklidžių vėžys dažniausiai recidyvuoja (atsinaujina) per pirmuosius dvejus metus po gydymo, todėl šiuo laikotarpiu būtina užtikrinti reguliarų ir nuoseklų ligonio būklės sekimą (vėžio žymenys, krūtinės rentgenografija, pilvo ir krūtinės KT tam tikrais intervalais). Be to, nederėtų pamiršti, kad radio- ir chemoterapija skatina antrinių navikų atsiradimą.
Konfidencialios, profesionalios konsultacijos Kaune bei naujausi gydymo metodai.
© 2024 Created by Betop.lt
