Ūmus inkstų nepakankamumas – tai staigus inkstų funkcijos sumažėjimas, kuriam būdingas negebėjimas palaikyti skysčių ir elektrolitų homeostazės. Jis diagnozuojamas, kai serumo kreatino koncentracija padidėja daugiau nei 50 proc., palyginti su baziniu lygiu arba kreatinino klirensas sumažėja daugiau nei 50 proc. ir tai susiję su oligurija (šlapimo išskyrimo sumažėjimas) ar anurija (šlapimo išskyrimo nebuvimas). ŪIFN sukelia ikiinkstiniai, inkstiniai ir poinkstiniai veiksniai.
Klinikiniai požymiai
Diagnozuojama dažniausiai remiantis anamneze, esančia oligurija ar anurija ir biocheminiais kraujo tyrimais. Šlapimo biocheminiai tyrimai gali padėti nustatyti ŪIFN tipą. Paprasta pilvo rentgenograma padeda įsitikinti, kad nėra akmenų, o ultragarso tyrimu galima aptikti obstrukcinę uropatiją ar įgimtą cistinę inkstų ligą. Kompiuterinės tomografijos (KT), retrograndinės pielografijos ar antegradinės pielografijos tyrimų gali prireikti bet kokios kilmės obstrukcijos vietai nustatyti. Radionuklidinė renografija padeda įvertinti arterinę inkstų kraujotaką.
Ikiinkstinis ŪIFN
Šį ŪIFN sukelia inkstų hipoperfuzija (inkstų kraujotakos sumažėjimas), dėl kurios išsiskiria noradrenalino (hormonas sintetinamas antinksčiuose) ir angiotezino, susitraukia inkstų kraujagyslės ir sumažėja glomerulų filtracijos greitis (GFG). Svarbiausia diferencijuoti šlapimo susilaikymą (kurį galima paneigti, atlikus ultragarso tyrimą ar kateterizavimą per šlaplę) ir hipovolemiją (kraujo tūrio sumažėjimas).
Inkstinis ŪIFN
Šį ŪIFN dažniausiai sukelia glomerulonefritas (inkstų parenchimos uždegimas), intersticinis nefritas ar ūmi inkstųkanalėlių nekrozė (ŪIKN). Esant glomerulonefritui, šlapime randama proteinurija (baltymas šlapime), hematurija (eritrocitai šlapime) ir eritrocitinių cilindrų. Esant intersticiniam nefritui, randama sterili piurija (pūliai šlapime), leukocitinių cilindrų ir eozinofilurija, jį gali sukelti vaistai, toksiškai veikiantys inkstus. ŪIKN yra sunki inkstinio ŪIFN forma. Jai būdingas didelis mirtingumas (30-80 proc.) sukelia adenozino trifosfato (ATP) trūkumus inkstuose ir gilus inkstų kraujotakos nepakankamumas, ypač išorinės šerdies srities. Oligurinė ŪIKN fazė prasideda per 24 valandas po hipoperfuzinio pažeidimo ir trunka iki 4 dienų. Inkstų funkcijai atsistatant, prasideda diurezės fazė, kai išskiriami didžiuliai kiekiai elektrolitų ir skysčių, dėl to įvyksta 25 proc. mirčių, susijusių su ŪIKN. Galutinė yra gijimo fazė, kuri gali trukti 3-12 mėnesių, kol inkstų funkcija stabilizuojasi.
Poinkstinis ŪIFN
Šį ŪIFN sukelia abipusė obstrukcija, tačiau gali sukelti vienpusė obstrukcija, jei kito inksto funkcija iki tol buvo sutrikusi. Prieš tai šiems pacientams dažnai būna skausmas ir hematurija, taip pat ir pilvo operacijų, akmenligės, piktybinių ligų ar radioterapijos anamnezė.
ŪIFN gydymas
Priklauso nuo ŪIFN priežasčių. Esant ŪIKN, kilpiniai diuretikai, manitolis ir dopamino infuzijos gali sumažinti inkstų pakenkimą, pagreitindami perėjimą iš oligurijos į diurezės fazę. Tikslas – optimalizuoti skysčių balansą, suderinant skysčių suvartojimą ir išskyrimą bei nejuntamą praradimą. Svarbu pakankamai aprūpinti energija, gaunama iš angliavandenių, o baltymų kiekius reikia riboti. Antrinės infekcijos žymiai prisideda prie mirtingumo, o erozinio gastrito (skrandžio gleivinės uždegimas) profilaktikai reikėtų skirti H2 receptorių antagonistų. Daugiausia klinikinių rūpesčių kelia hiperkalemija (kalio konc. ↑). Šį sutrikimą galima gydyti gliukozės ir insulino infuzijomis bei jonų mainų dervomis, tačiau šioje ir kitose specifinėse situacijose gali prireikti ir hemodializės, hemofiltracijos ar peritoninės dializės.
LIFN vadinamas inkstų pažeidimas, kai GFG sumažėja iki <60 ml/min. Ilgiau nei 3 mėnesiams. Dažniausia priežastis yra cukrinis diabetas. Klinikiniai simptomai yra įvairūs ir pažeidžia daugelį organizmo sistemų.
Gydymas
Gydymo tikslas yra progresavimo į terminalinę inkstų ligą atitolinimas ar sustabdymas, gydymą prižiūrėti turėtų gydytojas nefrologas. Reikėtų optimaliai kontroliuoti cukrinį diabetą. Anemiją geriausia gydyti rekombinantiniu žmogaus eritropoetinu. Dėl kraujo transfuzijų organizmas gali tapti jautrus antigenams, dėl to kyla pavojus galimam vėlesniam inksto transplantato išlikimui. Hipertenzija paspartina inkstų funkcijos praradimą ir turėtų būti tinkamai gydoma angiotenziną konvertuojančio fermento (AKF) inhibitoriais (ramipriliu). Naudinga riboti baltymo (iki 0,6 g/kg per parą), kalio (iki 40 mmol per parą), natrio ir skysčių kiekius. Acidozei gydyti gali reikėti skirti geriamųjų bikarbonatų, o inkstinė osteodistrofija gydoma, koreguojant hiperfosfatemiją ir hipokalcemiją. Koagulopatiją ir sutrikusią trombocitų funkciją galima gydyti šviežios kraujo plazmos transfuzijomis ir desmopresinu. Progresavimas į terminalinę inkstų ligą labiau tikėtinas pacientams, sergantiems cukriniu diabetu, širdies kraujagyslių ligomis bei menkos mitybos pacientams.
Terminalinės inkstų ligos pradžią apibrėžti sunku, tačiau daugelis nefrologų sutaria dėl ribinio GFG sumažėjimo iki mažiau nei 15 ml/min. Ties šia riba konservatyvios gydymo priemonės nebėra efektyvios. Pasiekus šią stadiją, būtina pradėti pakaitinę inkstų terapiją hemodialize, peritonite dialize ar inkstų transplantacija. Dializės gali reikėti pacientams, kurių ligos stadija yra ankstyvesnė, jei yra nekontroliuojama hipertenzija, simptominė uremija, sunki hiperkalemija, skysčių perkrova, sunki koagulopatija, sunki acidozė ir neuropatija. Galutinis tikslas – inkstų transplantacija, užtikrinanti geriausią gyvenimo kokybę, tačiau dėl donorinių inkstų transplantacijai trūkumo kai kuriems pacientams visą gyvenimą atliekama dializė.
Hemodializė
Hemodializei reikia prieigos prie kraujotakos, kuriai panaudojama kanalinė dviejų spindžių veninė kaniulė, periferinis šuntas tarp arterijos ir venos ar arterijos ir venos fistulė, esanti nedominuojančioje rankoje. Veninės kaniulės leidžia atlikti skubią hemodializę, tačiau periferinei fistulei reikia 4-6 savaičių sugijimo laikotarpio prieš pradedant ją naudoti. Visam procesui atlikti reikia dializės aparato, filtruojančio arterinį kraują per pusiau pralaidžią membraną ir grąžinančio išvalytą kraują į veninę kraujotaką. Hemodializė paprastai atliekama 3 kartus per savaitę, kiekvienas seansas trunka 4 valandas.
Namie nereikia turėti jokių prietaisų, o atliekant hemodializę užtikrinama tinkama pacientų priežiūra, bet reikia reguliarių apsilankymų ligoninėje, nuolatinių kraujagyslinių dializės vietų ir adatos dūrio per kiekvieną seansą. Gali kilti kraujagyslių dializės vietų problemų, taip pat ir pusiausvyros sutrikimų, sukeltų dializės, hipotenzija (iki 50 proc. visų seansų), raumenų mėšlungis ir aritmijos. Įgyta cistinė inkstų liga vystosi 60-80 proc. hemodialize ilgiau nei 3 metus gydomų pacientų.
Kraujo filtracija užtikrina greitesnį skysčių ir elektrolitų balanso atstatymą, nes šiuo būdu galima greitai prafiltruoti didelius skysčių tūrius. Ji dažnai naudojama esant neatidėliotinos pagalbos situacijoms, kai yra ūmus inkstų funkcijos nepakankamumas, bet retai kada naudojama, esant terminalinei inkstų ligai.
Peritoninė dializė yra saugesnė už hemodializę ir sukelia mažiau komplikacijų, tačiau yra neskirtina pacientams, kuriems yra pilvaplėvės fibrozė, žarnų stomos, pilvo išvaržos, nutukimas, širdies vožtuvų protezai ir paveldima cistinė inkstų liga. Laparoskopiniu ar atviros operacijos būdu per pilvo sieną į pilvaplėvės ertmę įkišamas ilgalaikis kateteris, užtikrinantis patekimą į pilvaplėvės ertmę. Didelis pilvaplėvės paviršiaus plotas išnaudojamas apykaitos produktams filtruoti, suleidžiant dializės tirpalą į pilvaplėvės ertmę ir leidžiant jam ištekėti.
Nuolatinė ambulatorinė peritorinė dializė atliekama visą parą, kiekvienam ciklui sunaudojama 1,5- 3 l dializato. Dializatas ištuštinamas keturis kartus per dieną ir rankiniu būdu pakeičiamas nauju tirpalu. Automatinė peritoninė dializė atliekama naktį, ją atlieka aparatas, pakeičiantis 8-12 l per 10 valandų, o dieną paliekantis 1-2 l pilvaplėvės ertmėje.
Atliekant nuolatinę ambulatorinę ir automatinę peritonines dializes, reikia rečiau lankytis ligoninėse ir mažiau ribojama dieta. Mechaninės komplikacijos (skausmas, dializato pratekėjimas, blogas tekėjimas ir kapšelio edema) yra retos. Pagrindinės peritoninės dializės pavojus yra peritonito rizika. Daugelį infekcijų sukelia stafilokokas, bet galimos ir grybinės ar mikrobakterinės infekcijos. Gydoma greitais praplovimais dializatu, intraperitoniniais antibiotikais ir geriamaisiais pataus spektro antibiotikais. Pseudomoninė ar grybinė infekcija yra dializės kateterio pašalinimo indikacija.
Inkstų transplantacija
Visus pacientus prieš inkstų transplantaciją reikėtų kruopščiai kliniškai ir psichologiškai ištirti. Svarbūs išsamūs biocheminiai tyrimai, taip pat ir kraujo tipų nustatymas pagal ABO ir kitus audinių antigenus. Jei pacientams yra apatinių šlapimo takų simptomų, jiems reikia atlikti urologinius tyrimus (cistografiją, citoskopiją ar urodinaminius tyrimus). Sepsis, įgyto imunodeficito sindromas (AIDS), aktyvus hepatitas, sutrikusios psichikos funkcijos, tuberkuliozė ir aktyvios piktybinės ligos yra inkstų transplantacijos kontraindikacijos. Pacientams, sirgusiems piktybinėmis ligomis, galima persodinti inkstą po 3 – 5 metų be ligos atkryčių. Sergant policistine inkstų liga, nekontroliuojama hipertenzija, obstrukcine neuropatija ar esant inkstų akmenų, gali reikėti iš anksto pašalinti paciento inkstus.
Lavoniniai donoriniai inkstai yra pagrindinis donorinių inkstų šaltinis. Donorą taip pat reikia ištirti serologiškai ir atitaikyti kraujo bei audinių suderinamumą. Donoriniai inkstai paprastai pašalinami (su išsaugotomis arterijomis, venomis ir šlapimtakiu) ir dedami į šaltą perfuzijos tirpalą, prieš supakuojant į ledus, kad būtų galima transportuoti. Gyvų giminingų donorų inkstų kraujotaką prieš nefrektomiją reikia ištirti išsamiau, šiais laikais ligotumui po šios operacijos sumažinti dažnai atliekama laparoskopinė nefrektomija.
Inkstas paprastai persodinamas į užpilvaplėvinę vietą, o inksto kraujagyslės sujungiamos su paciento vidine klubine arterija ir išorine klubine vena. Šlapimtakis sujungiamas tiesiogiai su šlapimo pūsle virš šlapimtakio stento. Po operacijos labai svarbu užtikrinti skysčių balansą, be to, pacientams reikia skirti nedideles antikoaguliantų dozes kaip venų trombozės profilaktikos priemonę. Imunosupresija pradedama tuojau pat. Daugeliui pacientų iš pradžių reikia kalcineurino inhibitorių ir azatioprino bei steroidų derinio. Sėkminga inkstų transplantacija sugrąžina gerą gyvenimo kokybę be dializių poreikio. Vyrai gali atgauti reprodukcines funkcijas, o moterims gali vėl prasidėti menstruacijos ir atsistatyti vaisingumas.
Konfidencialios, profesionalios konsultacijos Kaune bei naujausi gydymo metodai.
© 2024 Created by Betop.lt
